Symptomer og patofysiologi
LUTS deles inn i lagringssymptomer og tømningssymptomer. Gi minst tre eksempler på lagringssymptomer
Lagringssymptomer: Plutselig sterk vannlatingstrang (urgency), hyppig vannlating (dagtid), nattlig vannlating (nokturi), urgeinkontinens, blæresmerter.
Hvilket symptomskåringsskjema bør anvendes i utredning av LUTS? Hva regnes som moderat og alvorlig forhøyet verdi?
Internasjonal Prostata Symptomskår (I-PSS)
• 0 - 7 poeng: Milde symptomer (observasjon/watchful waiting)
• 8 - 19 poeng: Moderate symptomer (velegnet for medikamentell behandling)
• 20 - 35 poeng: Alvorlige symptomer (medikamenter gir sjeldent nok kontroll; henvis urolog)
Hva er førstevalget for rask medikamentell symptomlindring hos en pasient med LUTS/BPH og normal til moderat prostatastørrelse (≤ 40 ml)?
Alfa-1-adrenoreseptorblokkere (f.eks. Tamsulosin, Doksazosin, Terazosin).
Egenskaper: Relakserer glatt muskulatur i prostata og blærehals. Gir rask symptomlindring (innen 3–6 uker) og reduserer IPSS med 4–6 poeng.
Hva kalles standardmetoden ('gullstandarden') for kirurgisk behandling av BPH ved kjertler mellom 30 og 80 ml
TUR-P (Transuretral reseksjon av prostata)
En 62 år gammel mann oppsøker fastlegen pga. milde tømningsplager siste halvår. Han fyller ut IPSS og får en skår på 5 poeng. Hva er anbefalt primærtiltak i henhold til NEL?
Informasjon, rådgivning og observasjon (watchful waiting) med årlig kontroll.
Begrunnelse: IPSS-skår 0–7 representerer milde symptomer. Uten plagsomme symptomer eller Røde flagg er det ikke indikasjon for medikamentell eller kirurgisk behandling. Råd om å unngå stort væskeinntak før sengetid gis.
LUTS deles inn i lagringssymptomer og tømningssymptomer. Gi minst tre eksempler på tømningssymptomer
• Tømningssymptomer: Treg stråle / svak kraft, hesitasjon (startvansker), avbrutt vannlating, pressing/trykking, følelse av ufullstendig tømming, etterdrypp.
Hvilke tre laboratorieprøver inngår som standard førstelinje-utredning ved LUTS på fastlegekontoret, og hvilke tilstander utelukkes med disse?
1. Urinstix / Dyrkning: Utelukker urinveisinfeksjon (pyuri/bakteriuri), hematuri og glukosuri.
2. S-Kreatinin og e-GFR: Vurderer nyrefunksjon for å utelukke obstruktiv nyresvikt / hydronefrose som følge av kronisk retensjon.
3. HbA1c / Blodglukose: Utelukker udiagnostisert diabetes mellitus (polyuri eller autonom nevropati i blæren).
Hvilket medikament anbefales ved samtidig LUTS og erektil dysfunksjon?
a) Erektil dysfunksjon + LUTS: PDE-5-hemmer (Tadalafil/cialis 5 mg daglig). Reduserer IPSS med 2–4 poeng innen 1 uke.
Nevn tre 'røde flagg'-presentasjoner ved LUTS som krever enten øyeblikkelig hjelp-henvisning eller inntak i Pakkeforløp.
1. Akutt total urinretensjon / stor resturin (> 300 ml): Smertefull manglende evne til tømming; krever umiddelbar kateterisering.
2. Obstruktiv nyresvikt / Hydronefrose: Stigende s-kreatinin og e-GFR-fall; krever rask Ø-hjelp avlastning.
3. Makroskopisk hematuri: Skal alltid henvises i Pakkeforløp for blærekreft (Ø-hjelp ved koagler som blokkerer blæren).
En 69 år gammel mann med IPSS 16 har god effekt av tamsulosin. Han lurer på om han likevel bør opereres for sikkerhets skyld. Hvilke kliniske funn utgjør absolutte operasjonsindikasjoner der medikamenter alene ikke strekker til?
1. Tilbakevendende akutt urinretensjon
2. Tilbakevendende UVI / prostatitt / epididymitt
3. Tilbakevendende makrohematuri fra prostata
4. Blærestein eller blæredivertikler
5. Hydronefrose eller uttalte tegn på nyresvikt.
Hvordan påvirker kronisk blæreutløpsobstruksjon blæreveggen og detrusormuskelen over tid, og hvilke strukturelle og funksjonelle blæreendringer kan dette medføre?
• Strukturelle endringer: For å pumpe mot økt motstand utvikler detrusormuskelen hypertrofi, som ses som kraftige trabekler og pseudodivertikler i blæreveggen.
• Funksjonelle endringer: Det oppstår ofte sekundær detrusorinstabilitet/hyperaktivitet, som gir uttalte lagringsplager (urgency og hyppig vannlating). Over tid kan detrusor dekompensere og miste sin kontraktilitet, noe som resulterer i økende resturin og stum kronisk retensjon.
Hvilke forholdsregler og tidsintervaller anbefaler NEL angående måling av PSA i relasjon til Digital Rektal Eksplorasjon (DRE) og urinveisinfeksjon?
• DRE og PSA: Ta helst PSA-blodprøven før DRE, eller vent minst 4 uker om kraftig DRE er utført (selv om forsiktig DRE gir minimal økning, unngås usikkerhet ved tidsavstand).
• UVI og retensjon: UVI, prostatitt og akutt retensjon gir kraftig falsk forhøyelse av PSA. Ved påvist infeksjon skal UVI behandles og PSA-måling gjentas først etter 1 til 2 måneder.
Hva kjennetegner kombinasjonspreparatet Duodart, og når er dette indisert?
Duodart inneholder Tamsulosin 0,4 mg (alfa-blokker) og Dutasterid 0,5 mg (5-ARI).
Vilkår for refusjon:
1. Pasienten har moderate til alvorlige prostataplager (IPSS > 8).
2. Prostatavolum er dokumentert større enn 40 ml (TRUS/MR) eller PSA > 1,5 ng/ml.
3. Det er vurdert at monoterapi ikke gir tilstrekkelig effekt.
4. Viktig regel: Etter 6–12 måneder skal alfa-blokkeren prøveseponeres, med mindre medisinsk grunnlag for videre kombinasjon dokumenteres i journal.
Hvilke egenbehandlingstiltak og kateteriseringsprinsipper gjelder ved LUTS og resturin, og hvorfor foretrekkes Ren Intermitterende Kateterisering (RIK) fremfor permanent inneliggende kateter (KAD)?
Ved hvilket nivå av resturin bør kateter vurderes?
Egenbehandlingstiltak:
Væskejustering: Begrense væskeinntak 2–3 timer før sengetid, samt redusere koffein og alkohol.
Miksjonsteknikk: Bruke god tid, samt forsøke dobbeltmiksjon (vente et par minutter etter tømming og prøve igjen) for å redusere resturin.
Uretral milking: Manuell tømming av urinrøret fra perineum mot meatus ved etterdrypp.
Kateterprinsipper ved resturin > 150 ml: RIK (engangskateterisering) er den foretrukne metoden framfor permanent KAD.
Langvarig inneliggende kateter medfører høy risiko for alvorlige komplikasjoner som kroniske og resitiverende UVI-er, urosepsis, blærestein, urethrastrikturer og sårinfeksjoner.
En 64 år gammel mann oppsøker fastlegen med 4 ukers sykehistorie på treg urinstråle. Ved DRE palperer fastlegen en fast prostata med en distinkt, ujevn knute i høyre sidelapp. PSA måles til 2,1 ng/ml (normalt referanseområde). Hvilken henvisningsvei velges?
Pasienten skal henvises direkte til Pakkeforløp for prostatakreft.
Begrunnelse: Et malignitetssuspekt DRE-funn (knute, ujevnhet, indurasjon) trumfer PSA-verdien fullstendig og utløser begrunnet mistanke om prostatakreft. Pasienten skal henvises til pakkeforløp uavhengig av om PSA er normal eller lav. Normal PSA utelukker aldri prostatakreft ved patologisk DRE.
Beskriv de to hovedkomponentene i prostatas avløpshindring ved BPO (statisk og dynamisk komponent), og forklar hvordan kronisk obstruksjon påvirker detrusormuskelen over tid.
Kompensasjon og dekompensasjon: Kronisk obstruksjon tvinger detrusor til å kontrahere mot økt motstand. Dette gir detrusorhypertrofi og trabekulering. Over tid skjer det strukturelle og nevrogene endringer med detrusorhyperaktivitet (lagringsplager) og til slutt dekompensasjon med økende resturin, stum retensjon og overflow-inkontinens (ischuria paradoxa).
Hva er indikasjonene for måling av residualurin i allmennpraksis, hvilke metoder benyttes, og hvor mye resturin aksepteres normalt hos eldre menn?
• Indikasjoner: Behandlingstrengende LUTS, uttalte symptomer (IPSS ≥ 20), mistanke om kronisk retensjon eller svært svak stråle.
• Metoder: Blærescanner (ultralyd) eller engangskateterisering (SIK).
• Akseptabel resturin: Hos eldre menn aksepteres resturin opptil 150 ml, forutsatt at det ikke foreligger nyresvikt (normal s-kreatinin) eller residiverende infeksjoner.
Hva er hovedforskjellene mellom alfa-1-blokkere og 5-alfa-reduktasehemmere (5-ARI) med tanke på: a) Virkning på prostatastørrelse, b) Virkning på serum-PSA, og c) Tid før klinisk effekt oppnås.
• Prostatastørrelse: Alfa-blokkere endrer ikke størrelsen. 5-ARI (finasterid/dutasterid) reduserer prostatavolumet med 20–25% (krever prostata > 40 ml).
• Serum-PSA: Alfa-blokkere påvirker ikke PSA. 5-ARI halverer (reduserer med 50%) serum-PSA etter 6 måneders behandling.
• Tid til effekt: Alfa-blokkere virker raskt (3–6 uker). 5-ARI har langsom effekt og bruker 6–12 måneder på full klinisk respons.
En 72 år gammel mann gjennomgikk TUR-P for 3 måneder siden. Han oppsøker nå legevakten med akutt smertefull urinretensjon. Hvilken sen kirurgisk komplikasjon må mistenkes,
Blærehalskontraktur (eller uretrastriktur), som forekommer hos ca. 2% av pasientene etter TUR-P (blærehalssklerose).
En 58 år gammel mann plages av å måtte opp og tisse 4 ganger hver natt. Fastlegen ønsker å utrede om dette skyldes blæreutløpsobstruksjon eller nattlig polyuri. Hvilket verktøy må pasienten fylle ut, og hva kjennetegner nattlig polyuri?
Pasienten må fylle ut en Miksjonsliste (drikke- og vannlatingsskjema over 2–3 døgn) med notering av klokkeslett og volum.
Tolkning: Dersom > 20–30% av døgnets totale urinvolum utskilles i løpet av timene i sengen, foreligger nattlig polyuri. Tiltak er ikke alfa-blokkere, men livsstilsjustering (mindre kveldsvæske), flytting av diuretika til formiddagen, eller behandling av underliggende venøs insuffisiens/hjertesvikt.
Hva kjennetegner 'ischuria paradoxa' (overflow-inkontinens) patofysiologisk og klinisk, hvordan skiller det seg fra overaktiv blære (OAB), og hvorfor representerer det en 'stum' diagnostisk fallgruve?
Skyldes dekompensert detrusormuskel ved kronisk blæreutløpsobstruksjon. Blæren blir massivt utspilt (ofte > 1000 ml resturin), og det passive hydrostatiske trykket overstiger lukkemuskelens motstand, slik at urin kontinuerlig 'renner over'.
• Skille fra OAB/Urge: OAB kjennetegnes av aktive, ukontrollerte detrusorkontraksjoner og kraftig trang (urgency) ved mindre blærevolum. Ischuria paradoxa oppstår i en slapp, astatisk blære uten aktiv detrusorkontraksjon.
Fallgruve: Utvikles ofte langsomt og smertefritt ('stum retensjon'). Pasienten oppsøker kanskje lege kun for lekkasje eller nokturi, mens det vedvarende høye blæretrykket forplanter seg bakover og gir bilateral hydronefrose og postrenal nyresvikt.
En 68 år gammel mann har moderat LUTS (IPSS 14) og normal DRE. Han spør om PSA-prøve. Hvilke føringer gir Helsedirektoratet angående PSA-testing, og hvilke aldersspesifikke cutoff-verdier gjelder ved henvisning til Pakkeforløp for prostatakreft?
Føringer for PSA-testing: Det er ingen sikker sammenheng mellom LUTS og prostatakreft. Beslutning om PSA tas kun etter informert samvalg om fordeler og ulemper. PSA tas ikke dersom pasienten har forventet levetid <10-15 år pga. alder eller komorbiditet.
• Pakkeforløpsgrenser ved normal DRE og retesting etter 3 uker:
- Alder 50–70 år: PSA ≥ 3,0 ng/ml
- Alder 70–80 år: PSA ≥ 5,0 ng/ml
- Alder > 80 år: PSA ≥ 7,0 ng/ml
(Merk: Ved suspekt DRE henvises pasienten uavhengig av PSA-verdi!)
Hvilken medikamentgruppe kan være aktuelt hos en pasient med LUTS med uttalte ledsagende lagringssymptomer (urgency/hyppighet)? Hvilke mekanismer og kliniske forsiktighetsregler gjelder?
Anticholinergika (M2/3 blokker) (f.eks. solifenacin/vesicare, tolterodin/toviaz) legges til en alfa-1-blokker. ); Reduserer detrusor-kontraktilitet via M2/M3-reseptorer og øker blærekapasiteten. Tilleggseffekten er beskjeden, og den motoriske påvirkningen kan øke resturin eller utløse akutt urinretensjon. Bør benyttes med stor forsiktighet hos eldre pga. fare for kognitiv svikt, forstoppelse og munntørrhet.
Selektiv B3-blokker (Mirabegron/betmiga); Stimulerer b3-reseptorer, som gir relaksasjon av den glatte muskulaturen i blæren. Lagringskapasitet vil derfor øke. Kan gi hypertensjon. Er CYP2D6-hemmer.
Gullstandarden for kirurgi ved BPH er transuretral reseksjon av prostata (TUR-P). Hva er de mest frekvente akutte og langsiktige komplikasjonene etter TUR-P, og hvor stor andel har vedvarende LUTS-symptomer etter operasjon?
Akutte komplikasjoner: Blødning med transfusjonsbehov (ca. 3%), UVI (ca. 20%), samt forverring i symptomene de første 4–6 ukene før bedring oppnås.
• Langsiktige komplikasjoner: Retrograd ejakulasjon forekommer hos nesten alle (pga. fjerning av blærehalsens lukkefunksjon), uretrastriktur / blærehalskontraktur hos ca. 2%, mens urininkontinens (1-2%) og erektil dysfunksjon (ca. 6,5%) er mer sjeldne.
• Vedvarende symptomer: Opptil en tredjedel (33%) fortsetter å ha plagsomme LUTS tross operasjon, primært pga. irreversible blæreforandringer (detrusordysfunksjon) etter langvarig obstruksjon
En 74 år gammel mann med BPH har stått på Finasterid (5-ARI) i 9 måneder. Før oppstart var hans PSA 4,2 ng/ml. Ved dagens kontroll måles hans PSA til 4,0 ng/ml. Hvordan skal fastlegen tolke dette prøvesvaret?
Prøvesvaret er suspekt for prostatakreft og bør foranledige henvisning til urolog.
Begrunnelse: Behandling med 5-ARI skal forventes å halvere (redusere med 50%) serum-PSA etter 6 måneders bruk. Hans forventede 'korrigerte' PSA burde vært ca. 2,1 ng/ml. At PSA holder seg uforandret (eller stiger) under 5-ARI-behandling er et faresignal som ofte skyldes maligne forandringer.