этиология/классификация
Что такое эмпиема плевры?
Скопление гноя в плевральной полости
Где чаще всего локализуется очаг воспаления, вызывающий экссудативный плеврит?
Очаг воспаления обычно находится в лёгком под висцеральной плеврой, но может располагаться в средостении, диафрагме или грудной стенке.
Каков ведущий симптом сухого плеврита и чем он характеризуется?
Ведущий симптом – колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, натуживании и зависящая от положения тела.
Какие изменения в картине крови наиболее характерны для плевритов?
Для плевритов характерны:
• нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
• увеличение СОЭ,
при этом степень изменений зависит от основного заболевания.
Какой немедикаментозный метод рекомендуется для уменьшения боли в груди при сухом плеврите, и с какой целью?
Ответ: Рекомендуется бинтование грудной клетки эластическим бинтом и прибинтовывание подушки к больному боку. Цель — уменьшить боль за счет локальной иммобилизации грудной клетки.
Какие злокачественные процессы играют роль в этиологии?
Метастатические опухоли плевры и лёгких, первичный рак лёгкого, мезотелиома, саркома Капоши, лимфома и лейкоз.
В каких случаях плеврит остаётся сухим (фибринозным)?
Плеврит остаётся сухим или фибринозным, если не происходит значительной экссудации из воспалённой плевры.
Какой важный аускультативный признак характерен для сухого плеврита?
Шум трения плевры, который слышен при вдохе и выдохе и сохраняется при имитации дыхательных движений без вдоха воздуха.
В чём заключается значение плевральной пункции при плеврите?
Плевральная пункция позволяет:
• эвакуировать выпот,
• исследовать жидкость (белок, ЛДГ, клетки, глюкоза, амилаза, рН),
• провести бактериологическое и цитологическое исследования,
• при необходимости выполнить игольную биопсию плевры.
Какие группы антибиотиков считаются препаратами выбора при эмпирическом лечении нетуберкулезного инфекционного плеврита?
Препаратами выбора считают аминопенициллины в сочетании с ингибиторами \beta-лактамаз (например, амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины I-III поколений и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Панкреатит, псевдокисты и абсцесс поджелудочной железы, болезнь Уиппла, внутрибрюшной абсцесс, внутрипеченочный абсцесс, перфорация пищевода.
Каков исход экссудата при плеврите и при каких условиях формируются плевральные спайки?
Экссудат может рассасываться, либо превращаться в фиброзную ткань с образованием плевральных спаек. Гнойный экссудат не рассасывается самостоятельно и требует хирургического удаления или прорывается через грудную стенку.
Как ведёт себя больной при выраженном болевом синдроме при плеврите?
Больной щадит поражённую сторону: часто лежит на больном боку или сидит, наклонившись в поражённую сторону; дыхание становится поверхностным и частым.
При каких заболеваниях в плевральной жидкости чаще всего обнаруживается большое количество крови?
Большое количество крови типично для выпота, вызванного:
• опухолью,
• травмой,
• инфарктом лёгкого.
Какое осложнение может возникнуть без адекватного дренирования эмпиемы, и что может потребоваться для его устранения?
Плевральная полость может фрагментироваться на камеры; в таком случае обычный дренаж через трубку становится неэффективным, и может потребоваться резекция ребра для наложения открытого дренажа.
Какая картина возникает при рассасывании экссудата в плевре?
При рассасывании экссудата возникает картина сухого или даже слипчивого плеврита с образованием спаек между висцеральным и париетальным листками
Какие морфологические изменения происходят в плевре в первые сутки воспалительного процесса?
Наблюдаются расширение лимфатических капилляров, повышение их проницаемости, отёк и инфильтрация тканей под плеврой; через 24–48 часов развивается тромбоз капилляров и уменьшается проницаемость.
Почему важно тщательно собирать анамнез у больных плевритом?
Плеврит чаще вторичен, поэтому важно выявить:
• контакты с больными туберкулёзом,
• наличие системных заболеваний,
• признаки опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита),
• факторы, снижающие иммунитет.
Какие лабораторные показатели указывают на экссудативный характер плевральной жидкости?
• Содержание белка >30 г/л,
• Соотношение белка плевральная жидкость/плазма >0,5,
• Повышенное содержание ЛДГ (лактатдегидрогеназа),
• Соотношение ЛДГ плевральная жидкость/плазма >0,6,
• Положительная проба Ривальта (помутнение в уксусной кислоте).
В каких трех клинических ситуациях, не связанных напрямую с инфекцией, показано назначение мочегонных средств (диуретиков) для лечения выпота, и каков механизм их действия?
Диуретики показаны при выпоте, обусловленном сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом.
Механизм действия заключается в уменьшении общего объема жидкости в организме (и, как следствие, в плевральной полости), что особенно эффективно, когда выпот является следствием системного нарушения водно-солевого баланса.
Дайте классификацию плевритов по признакам
• По характеру выпота экссудативные плевриты делят на серозные, серо-зно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдохилёзные и смешанные.
• Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (выпот ограничен сращениями между листками плевры).
• По этиологии плевриты разделяют на инфекционные неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.).
• По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечный плев-рит), костальные (плевриты реберной части плевры), костодиафрат-мальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты.
• Кроме того, плевриты могут быть односторонними и двусторонними.
Какие виды экссудата могут образовываться при плеврите?
Фибринозный, серозный, геморрагический и гнойный экссудат.
Почему шум трения плевры не изменяется после кашля, в отличие от влажных хрипов?
Шум трения плевры возникает из-за трения воспалённых листков плевры, а не из-за секрета в бронхах, поэтому после кашля он не меняется.
Какие рентгенологические признаки характерны для сухого плеврита и для выпотного плеврита?
• Сухой плеврит: высокое стояние купола диафрагмы, ограничение его подвижности, лёгкое помутнение нижних отделов лёгкого.
• Выпотный плеврит: тупой «срезанный» рёберно-диафрагмальный угол, косая граница тени, смещение средостения в здоровую сторону при большом выпоте.
Сравните показания и цели проведения плевральной пункции и физиотерапии при экссудативном плеврите, указав, в какую фазу процесса проводится каждая из этих процедур.
• Плевральная пункция: Проводится на ранней стадии (пока этиология не установлена) или при значительном скоплении жидкости. Её цель — диагностика (взятие образца для исследования) и лечение (эвакуация жидкости для уменьшения одышки).
• Физиотерапия: Проводится в фазе разрешения (рассасывания экссудата), т.е. после стихания острых явлений. Её цель — ускорение рассасывания экссудата и уменьшение образования плевральных спаек.