POLIZA BCE
¿Cuánto es el monto de chequeo preventivo en EE. UU.?
1,500 dólares
¿Cuál condición NO se considera complicación de embarazo según la póliza?
A) Eclampsia
B) Cesárea
C) Hemorragia postparto con transfusión
D) Infección postparto
B) Cesárea.
Verdadero o Falso
La póliza cubre tratamientos experimentales automáticamente.
Falso.
Explica en tus palabras lo que es SLA.
SLA (Service Level Agreement)
Es un compromiso de tiempo o calidad que un área o empresa promete cumplir.
En palabras simples: “qué tan rápido o bien debo hacer algo”.
El SLA sirve para medir si el servicio se está dando dentro de lo acordado.
•Paciente: Masculino, 46 anos
•Plan: Deluxe
•Antiguedad: 11 anos en poliza
•Diagnostico: Rinoconjuntivitis Cronica
Solicitud: Omalizumab 150 mg (biologico anti-IgE)
EXPLICA QUE VALIDAS PARA COBERTURA
Paciente con antiguedad suficiente (11 anos). El Omalizumab es un biologico anti-IgE aprobado para asma alergica y urticaria cronica espontanea; sin embargo, su uso en rinoconjuntivitis es considerado off-label. Es imprescindible documentar falla terapeutica a lineas convencionales y confirmar niveles elevados de IgE serica. La cobertura dependera de la evidencia clinica presentada y de si el plan contempla medicamentos biologicos para indicaciones no aprobadas.
¿Cuánto es el monto de cobertura para medicina o enfermería en el hogar?
5k dólares anuales
Las condiciones preexistentes declaradas tienen cobertura inicial de hasta US$__________ durante los primeros 12 meses.
4,000
¿Cuál de estas terapias está excluida?
A) Terapia bioenergética
B) Terapia intensiva
C) Terapia respiratoria
D) Terapia física postquirúrgica
A) Terapia bioenergética
¿Cuál es el tiempo máximo para procesar una de alta?
2 horas
•Paciente: Masculino, 56 anos
•Plan: Deluxe
•Antiguedad: No especificada
•Preexistencias: Sin comentarios ni preexistencias
•Diagnostico: Tenosinovitis IV dedo mano derecha
•Tratamiento: Terapia de Ondas de Choque Extracorporeas (ESWT)
EXPLICA QUE VALIDAS
Segun el Clinical Policy Bulletin de Aetna, la terapia de ondas de choque extracorporeas se considera experimental/investigacional para tenosinovitis de mano. Aetna aprueba ESWT principalmente para fascitis plantar cronica refractaria. La evidencia clinica para tenosinovitis de dedos es limitada. La cobertura para esta indicacion es cuestionable y probablemente no proceda bajo el guideline de referencia, salvo que se presente evidencia adicional.
Verdadero / Falso
Las emergencias aplican al 100%.
FALSO
La póliza no cubre aparatos o implantes __________.
Auditivos.
¿Qué terapia del lenguaje podría cubrirse excepcionalmente?
A) Terapia para dicción profesional
B) Terapia estética vocal
C) Restauración del habla tras enfermedad o lesión
D) Entrenamiento teatral
C) Restauración del habla tras enfermedad o lesión.
“¿Cuál es la meta de llamadas perdidas para el segundo Q?”
Mantenerlas por debajo del 15%.
PASA POR GO !
300 PUNTOS LIBRES !
¿Cual es el monto de cobertura medicamentos en República Dominicana?
1K dólares anuales
Verdadero o Falso
La póliza cubre prótesis mamarias y articulares en República Dominicana bajo ciertas condiciones.
Justifica tu respuesta.
Verdadero.
Verdadero o Falso
Los gastos por equipos médicos duraderos en República Dominicana tienen cobertura.
Falso.
¿En cuántos días debe procesarse un reclamo completo? Incluye pago.
7 días
EJEMPLO MARZO 2026 :
Reclamos: 2057
Procesados y pagados dentro de 7 días: 1,159
Procesados y pagados dentro de 8-9 días: 398
•Paciente: Femenina, 37 anos
•Plan: Deluxe Corporativo
•Antiguedad: 4 anos en poliza
•Preexistencias: Sin comentarios ni preexistencias
•Diagnostico: Placenta Previa Completa
•Limite de maternidad: USD $8,000 (excedido)
•Nota: Diagnostico NO figura en listado de complicaciones cubiertas
EXPLICA QUE VALIDAS PARA SU COBERTURA
Caso complejo. La Placenta Previa Completa es una condicion de alto riesgo obstetrico que puede derivar en hemorragia severa, cesarea de emergencia y riesgo vital materno-fetal. Aunque no figure en el listado especifico de complicaciones cubiertas de la poliza, clinicamente es una complicacion grave del embarazo. Se recomienda evaluar si la poliza permite interpretacion amplia o si existe mecanismo de apelacion medica para reclasificacion del caso.
Montos de la cobertura de maternidad en República Dominicana y EE. UU.
En EE. UU. 15K dólares
En RD 500k peso
¿Cuándo se considera incurrido un gasto médico?
A) Cuando se factura
B) Cuando se aprueba
C) Cuando se presta el servicio
D) Cuando se reembolsa
C) Cuando se presta el servicio.
Los medicamentos prescritos por __________ están excluidos de cobertura.
Odontólogos
Explica en tus palabras lo que es KPI.
KPI (Key Performance Indicator)
Es un indicador que mide desempeño o resultados.
En palabras simples: “cómo sé si voy bien o mal”.
Ejemplos:
El KPI ayuda a monitorear productividad, eficiencia y calidad.
•Paciente: Femenina, 35 anos
•Plan: Tradicional (no cubre procedimientos ambulatorios)
•Antiguedad: 11 meses en poliza
•Preexistencias: Sin preexistencias ni comentarios
•Diagnostico: Embrion Muerto y Retenido
•Procedimiento: Legrado Uterino
Dos limitantes principales: (1) el plan no cubre procedimientos ambulatorios y (2) la asegurada tiene solo 11 meses, posiblemente sin cumplir el periodo de espera de maternidad. No obstante, un embrion muerto y retenido puede clasificarse como urgencia medica, lo que activaria cobertura de emergencia independiente de las exclusiones ambulatorias. Se recomienda verificar si el plan distingue entre maternidad electiva y complicaciones obstetrica de emergencia.