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oral and Prosthodontics

100

Complete denture upper 

complete denture lower 

D5110

D5120

200

Immediate denture upper 

immediate denture lower 

D5130 

D5140

300

Metal partial upper 

metal partial lower 

D5213

D5214

400

Repair broken denture base 

add tooth 

simple extraction 

D5510

D5650

D7140

500

Bridge Pontic 

Bridge  crown 

D6740

D6750

DIAGNOSTIC

100

Comprehensive exam 

D0150

200

Periodic exam 

D0120

300

Limited exam 

D0140

400

2 BW 

4 BW

D0272

D0274

500

FMX 

Pano

D0210

D0330

Periodontal

100

Pfm crown 

D2750

200

All gold crown 

D2790

300

Core build up

D2950

400

Root canal anterior 

D3310

500

Root canal bicuspid 

Root canal molar 

D3320

D3330

Restorative and endodontic

100

Amalgam filling 1 

Amalgam filling 2 

amalgam filling 3 

D2140

D2150

D2160

200

Resin composite one surface anterior 

Composite 2 surface anterior 

composite 3 surface anterior 

D2330

D2331

D2332

300

Composite 4 or more anterior 

D2335

400

Composite 1 posterior 

Composite 2 posterior 

composite 3 posterior 

composite 4 posterior 

D2391

D2392

D2393

D2394

500

All porcelain crown 

D2740

preventativePeriodontal

100

Adult prophy 

Child prophy 

D1110

D1120

200

topical fluoride 

D1208

300

Sealant 

D1351

400

Perio 1 to 3 

perio 4 or more teeth 

D4342

D4341 

500

Full mouth debridement 

period maint

D4355

D4910