Ficha de identificación
¿Cuántos años tiene el paciente?
55 años
¿El paciente tiene hermanos? ¿cuántos?
D.E.C. no tiene ningún hermano, es hijo único
¿Nuestro paciente tiene alguna enfermedad crónico-degenerativa diagnosticada actualmente? ¿cuál?
No, niega enfermedades crónico-degenerativas.
¿Cuál es el grupo sanguíneo del paciente?
O+
¿Cuál es la temperatura del paciente?
36.7 °C (normal).
¿A qué se dedica el paciente D.E.C?
Conductor
¿Actualmente su padre y madre están vivos?
Sí, ambos padre siguen con vida.
Madre: 79 años y Padre: 78 años
¿Qué se le pregunta al paciente en este apartado de la historia clínica? Menciona al menos 5
Alergias, enfermedades infecciones de la infancia, traumatismos, quirúrgicos, toxicomanías, transfusiones, enfermedades crónico-degenerativas.
¿Cuál es su nivel de actividad física?
Sedentario (solo camina por trabajo).
¿En qué clasificación cae una FC de 92 lpm en reposo?
Frecuencia cardiaca normal.
¿En dónde nació y dónde reside el paciente?
Ixtapaluca, Ciudad de México
Verdadero o falso: Madre de 79 años viva, diagnosticada con HA desde hace 10 años, en tratamiento con losartán 50 mg.
Falso. Paciente refiere que madre y padre niegan algún tipo de enfermedad crónico-degenerativa.
¿Verdadero o falso? "Me fracturé el brazo derecho a los 15 años y fue manejado adecuadamente"
Falso, nuestro paciente refiere fractura de brazo derecho a los 9 años, manejado de manera conservada.
¿Cuánta agua y café consume aproximadamente al día?
Agua: 2.5 litros.
Café: 2–3 tazas.
¿A qué categoría pertenece la presión arterial 132/83 mmHg? ¿Requiere de alguna medida?
Presión arterial elevada. Requiere continuar monitorizando sus presiones para descartar HA
¿Qué grado de escolaridad nos refirió en consulta el paciente?
Bachillerato
¿El paciente nos refirió algún antecedente de importancia en su familia?
Niega antecedentes de enfermedades de progresión lenta o deterioro físico/mental progresivo.
Consumo crónico de alcohol (≥10 años) actualmente disminuido
Tabaquismo de 10 años - activo hasta la fecha reciente
¿Qué hábitos higiénicos realiza el paciente?
Aseo personal diario, cambio de ropa diario, cepillado dental 2–3 veces al día y uso de hilo dental.
¿Qué factor de riesgo cardiovascular se incrementa en este paciente por su IMC y PA?
Riesgo de desarrollar hipertensión y síndrome metabólico.
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
Pista: 16 de ....
16 de mayo de 1970
¿Cierto o falso? El paciente tiene esposa e hijos
Falso. Es soltero
¿Qué medicamentos se toma de forma regular el paciente y por qué?
Consumo de paracetamol y ketorolaco como automedicación para disminuir el dolor de los síntomas que presenta desde 2019.
¿Cuántas comidas al día realiza y cuál es su consumo de alimentos clave?
Come 3 veces al día; frutas 2/7, verduras 4/7, carne de res 3/7, pollo 5/7, pescado 1/7 y comida chatarra 3/7.
Si el paciente toma 2–3 cafés diarios, ¿qué signo vital es más probable que esté influenciado por este hábito?
La frecuencia cardiaca (puede elevarla).