Generalidades
El patógeno mas común asociado a encefalitis en paciente inmunocompetentes en el mundo?
Herpes simplex virus (HSV )
Clin Infect Dis. 2017;65:359–63.
Presentación clínica habitual de los paciente con encefalitis por HVS?
Crisis (32%)
Cambios del comportamiento (23%)
Alteraciones del estado de conciencia (13%)
Confusión o desorientación (13%)
Otros hallazgos comunes que se presentan incluyen fiebre, disfunción autonómica y disfagia.
Cual es el gold standard para el diagnóstico de encefalitis viral por HSV, así como sensibilidad y especificidad ?
PCR
Sensibilidad 96% y Especificad de 99%
Lakeman FD, Whitley RJ. Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of polymerase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. J Infect Dis 1995;171(4):857–863. doi:10.1093/infdis/171.4.857.
Se debe iniciar tratamiento con glucocorticoides en pacientes con encefalitis viral?
Los glucocorticoides tienen un beneficio incierto
En las guías de la IDSA, los glucocoricoides adyuvantes se clasifican como con evidencia de mala calidad para respaldar una recomendación de uso en pacientes con encefalitis por VHS, EBV , o VZV
Hombre de 90 años con clínica de 3 días: comportamiento anormal y letargo. Su esposa informó que él funcional jugaba al golf, conducía y se cuidaba a sí mismo. Tenía antecedentes médicos de colitis ulcerosa e hipotiroidismo. Clinicamente: estaba febril y confundido, presento en urgencias crisis tónico-clónicas generalizadas. Al ingresar al servicio de medicina interna, fue diagnosticada y tratada por una infección del tracto urinario. Y una TAC simple de cráneo sin contraste inicialmente interpretada como normal a los 2 días de su ingreso. En la hospitalización 48 horas posterior su estado mental empeoró con confusión y agitación que requirio haloperidol y lorazepam. En el examen neurológico, el paciente estaba confundido, no podía seguir órdenes verbales, aunque podía imitar comportamientos simples. Demostró una afasia mixta y tenía un defecto en el campo visual derecho, sutil. Debilidad del lado derecho e hiperreflexia. Cual es el diagnóstico de sospecha principal
La punción lumbar : 22 células / mm3 (70% de linfocitos, 30% de monocitos), glóbulos rojos de 10 células / mm3, glucosa de 54 mg / dL, proteína de 41 mg / dL y PCR positiva para HSV-1.
EEG continuo estado epiléptico no convulsivo
Donde ocurre la infección inicial de Herpes Simplex Virus tipo 1 ?
Mucosa orofanringea
Forma de ingreso de los virus en encefalitis y sitios de predilección de afección ?
Ingresan al SNC por dos mecanismos principales:
1- Diseminación hematógena 2 - Diseminación neuronal
Predilección por la corteza orbitofrontal y temporal sugiere que la extensión directa a través de los nervios craneales
Que hallazgos son los característico en una PL de un paciente con encefalitis por HVS ?
- Aumento de la presión de apertura
- Pleocitosis linfocítica
- Aumento leve a moderado de la concentración de proteínas
- Concentración de glucosa normal o ligeramente reducida
- Glóbulos rojos o xantocromía.
Nivel de recomendación de la IDSA para terapia empírica en todos los pacientes con sospecha de encefalitis y dosis habitual
1- Nivel A
2- Aciclovir a dosis de 10 mg/kg cada 8 horas por 21 días
Cuales son los componentes de la BHE que demuestran lesión estructural y cambios funcionales después de la infección por HSV-1, que pueden alterar la integridad y permeabilidad del la barrera y agravar el daño cerebral
Componentes de la BHC: Células endoteliales, uniones celulares, astrocitos, pericitos y la membrana basal
La Microglía no es un componente anatómico de la barrera participan en la disfunción
Encefalitis por HSV sin tratamiento esta asociado a una mortalidad de ?
> 70%
Que manifestaciones clínicas y en estudios de imagen se pueden observar en pacientes con Encefalitis por VZV ?
- Puede ocurrir con/sin historia de erupción cutánea y se caracteriza por un nivel alterado de conciencia, anormalidad de la marcha y déficit neurológico focales severos debidos a infartos
- Puede producir infartos de vasos grandes, isquemia de vasos pequeños, infartos hemorrágicos, lesiones desmielinizantes o ventriculitis / periventriculitis
Gilden et al., 2000
Cuales son los hallazgos característicos encontradas por estudios de imagen (IRM) y su posible explicación asi como los días de mayor presentación ?
- Focos pequeños de hemorragia en el lóbulo temporal, hemorragia intracerebral es muy rara Hemorragia cerebral franca puede ocurrir durante la segunda semana de tratamiento
- Ruptura de vasos sanguíneos debido a vasculitis inducida y un pico en la presión intracraneal en el día 11-12
Intracranial hemorrhage complicating herpes simplex encephalitis on antiviral therapy: a case report and review of the literature. Case Rep Infect Dis. 2017;2017:6038146.
Cuando se debe considerar resistencia a Aciclovir y cual es el porcentaje de resistencia a Aciclovir en los paciente con HVS-1?
Cuando, a pesar del tratamiento antiviral, los pacientes presentan deterioro clínico, pleocitosis en curso y progresión de la imagen.
Hasta el 28% de HSV-1 tienen mutaciones en el gen de la timidina quinasa viral y el ADN polimerasa
BONUS DOBLE CULTURAL:
Neurología , decia ............ (quien acuño esa palabra) es el estudio del Sistema nervioso central
Thomas Willis
Definición de encefalitis
Síndrome caracterizado por un estado mental alterado, fiebre, convulsiones, déficit neurológico, pleocitosis del LCR, anomalías de neuroimágenes y electroencefálicos (EEG).
Cuales son las manifestaciones clínicas encontradas en pacientes con encefalitis por CMV y en que pacientes debe ser considerado?
La encefalitis por citomegalovirus debe ser considerada en pacientes inmunocomprometidos que desarrollan estado mental alterado rápidamente progresivo, que puede incluyen deficiencias neurológicas focales
¿ Que encontrarías en el EEG de un paciente con encefalitis por HVS?
Complejos focales de ondas agudas y lentas, descargas epileptiformes lateralizadas periódicas (PLED) típicamente entre el segundo y el decimoquinto día
Mecanismo de acción, clinica y manifestaciones que se deben de vigilar asi como efectos adversos mas importantes del tratamiento con aciclovir?
1- Interfieren con el DNA polimerasa al inhibir la replicación del DNA de la cadena terminal
2- Se debe mantener adecuadamente hidratado al paciente
Hipersensibilidad
La infusión rápida puede causar lesión renal
Puede causar PTT y SHU
Esta expresada en los astrocíticos, es una proteína transportadora importante de membrana selectiva involucrada en la tanslocación a través de la BHE de esta molecula, y de que se encarga de regular?
AQP4
Regula el equilibrio de agua en el cerebro, cicatrización glial y neuroinflamación.
Cual es el porcentaje de paciente con encefalitis por HSV que podran desarrollar encefalitis autoinmune como la NMDAr y que puedes simular recaida de encefalitis por HSV ?
Hasta el 20% de los pacientes con encefalitis por VHS pueden desarrollar posteriormente una encefalitis autoinmune
Hay características clínicas únicas para algunos agentes virales; algunos pacientes tienen signos parkinsonicos, o debilidad aguda asimétrica parecida a la enfermedad de células del asta anterior de que agentes etiológicos estamos hablando?
Encefalitis por el virus del Nilo Occidental,
virus de San Luis o la encefalitis japonesa
Que se espera encontrar, cual lóbulo es el mas afectado y en que porcentaje en la RM inicial y cual es la sensibilidad de un EEG anormal en los pacientes con encefalitis por HSV?
1- IRM área de intensidad de señal aumentada en FLAIR, DWI y en T2 en el Lóbulo temporal y a menudo involucra la ínsula. 90% de los paciente con HVS en la IRM inicial
2- Sensibilidad del 80–95%
Tratamiento de elección para pacientes con encefalitis por HSV-1 con resistencia a aciclovir?
Foscarnet 60 mg/kg cada 8 hours for 21 days
BONUS
Cuanto sabes de Star Wars
¿De qué color es el sable de luz del Maestro Mace Windu?
Violeta