Generalidades
Menciona 2 características del expediente clínico
CONFIDENCIAL
Consensuado
Claro
VERDADERO O FALSO. Las notas realizadas deben ir firmadas?
En el expediente clínico las abreviaciones "IV, TA, CT, FR, CBC, etc" pueden emplearse para ahorrar tiempo? ¿Por qué?
No, no se permite usar abreviaturas para evitar confusiones.
NOM-004-SSA3-2012
Madre de paciente de 34 años acude para solicitar el expediente clínico de su hijo. Como profesional de salud ¿Le autoriza el acceso al archivo? ¿Qué solicita?
No. Se requiere una solicitud con autorización escrita del paciente o de un individuo debidamente acreditado y autorizado.
¿Qué datos generales debe tener todo documento del expediente?
Menciona 3 elementos que se contengan en un expediente clínico
Historia clínica
Notas (evolución, interconsulta, alta, médicas, enfermería)
Resultados laboratoriales
¿Quién puede elaborar y agregar documentos al expediente?
Personal médico, personal del área de la salud, médicos legales
Deben ser aprobadas por el CCNNPCE
Expedidas en el Diario Oficial de la Federación
Entran en vigor al día siguiente de su publicación
Se revisan cada 5 años
Paciente femenina de 20 años acude a cirugía estética de reconstrucción. ¿Qué documentos se añadirán en su procedimiento? (Menciona mínimo 3)
Nota de anestesiología
Consentimiento informado específico
Notas de ingreso y egreso
Notas de enfermería
Notas pre y post-quirúrgicas
Estudios laboratoriales
Según el apartado de conservación mínima, durante cuánto tiempo MÍNIMO se debe conservar un expediente? contado a partir de la fecha del último acto médico
Periodo mínimo de 5 años
4 puntos que debe contener el consentimiento específico
Padecimiento
Procedimiento
Riesgos
Beneficios
¿Cuál es el documento inicial del expediente clínico?
Historia Clínica
En qué casos se procede a dar una notificación y acceso al ministerio público?
Pacientes con lesiones de agresión, por arma de fuego, riña, arma blanca, atropellamiento. O pacientes con sospecha de violencia de cualquier tipo.
Llega a su consultorio paciente masculino de 12 años de edad por disartria intermitente, parestesias y síntomas neurológicos acompañados. RM muestra masa en el lóbulo derecho del cerebro. Decide enviarlo al servicio de Neuro. ¿Qué se debe agregar al expediente?
Nota de interconsulta
Estudios de imagen y resultados
(Adjuntar al expediente)
¿Qué información relacionada con la salud mental debe registrarse en el expediente clínico?
Debe registrarse la evaluación psicológica, diagnóstico, tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos, así como la evolución del paciente en el tiempo.
¿Qué tipo de documentos puede contener?
Escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, etc
Si el paciente acude a una consulta a una unidad externa ¿Cómo se registra la información relacionada con consultas externas en el expediente clínico?
Se solicitan los datos a la institución de la consulta. Debe registrarse la información relevante obtenida durante la consulta externa, incluyendo diagnósticos, tratamientos y recomendaciones para la atención del paciente.
¿Qué autoridades pueden solicitar acceso a un expediente?
Autoridad judicial, procuradurias, autoridades sanitarias, CONAMED
Paciente masculino de 2 años de edad, nacido en comunidad rural, acude a consulta por dolor abdominal de 2 días de evolución. No cuenta con antecedentes médicos ni con datos de expediente previo. ¿Qué documento realizará primero para el inicio del registro médico?
Historia Clínica
¿Qué son los SIRES?
Sistema de Información de Registro Electrónico
¿Qué información debe incluirse en el registro de diagnósticos y tratamientos en el expediente clínico?
Diagnóstico establecido
Tratamientos indicados y la evolución o seguimiento
¿Cómo se protege la confidencialidad de la información en expedientes clínicos compartidos entre diferentes instituciones de salud?
¿Qué documentos son los principales legalmente hablando sobre el expediente clínico? ¿Qué pasa en caso de no haber este documento?
Consentimiento informado. La falta de un consentimiento informado adecuadamente registrado en un expediente clínico puede exponer al profesional de la salud y a la institución a responsabilidad legal en caso de que el paciente alegue daños o perjuicios derivados de la falta de información o consentimiento sobre un tratamiento médico.
Paciente masculino de 37 años es dado de alta después de 1 semana de hospitalización. El paciente solicita el expediente clínico para llevarlo con él. ¿A quién pertenece el expediente legalmente?
A la institución o al prestador de servicios médicos que los genera