Conceptos Básicos
¿Qué es el expediente clínico según la norma?
Documentos en los que se constata diferentes momentos de la atención médica, intervenciones del personal de salud, así como descripción del estado de salud del paciente.
¿Cuál es el objetivo principal de la NOM-004-SSA3-2012?
Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Menciona tres datos generales obligatorios que debe contener todo expediente.
-Nombre completo del paciente
-Edad
-Sexo
-Número de cama
-Número de expediente
-Fecha
-Hora
-Nombre completo de quien elabora
-Firma autógrafa, electrónica o digital
¿Qué datos no deben divulgarse sin autorización del paciente?
Los datos personales que posibiliten la identificación del paciente
¿Quién está obligado a elaborar e integrar el expediente clínico?
TODOS los prestadores de servicios de atención médica
Menciona dos finalidades del expediente clínico
1. Clínica
2. Jurídica
3. Estadística
¿A partir de qué momento comienzan a contarse los años de conservación del expediente?
A partir del último acto médico
¿Qué características debe tener la redacción del expediente clínico?
Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras, conservarse en buen estado
¿En qué casos se puede utilizar información del expediente para docencia o investigación?
Literatura médica, docencia, investigación: con autorización escrita del paciente
En un expediente clínico no aparece el nombre completo ni la firma del profesional que elaboró la nota de evolución. ¿Qué requisito obligatorio se está incumpliendo y qué riesgo implica?
Se incumple el requisito de que toda nota debe contener nombre completo y firma autógrafa, electrónica o digital de quien la elabora.
¿Por qué no debe verse únicamente como un documento médico-legal?
Instrumento de alto valor para el paciente, el médico y las instituciones de salud; permite la continuidad de atención del paciente.
¿Quién es el propietario del expediente clínico?
Propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera
Menciona cuatro tipos de notas que integran el expediente clínico
-Historia clínica
-Nota de ingreso a hospitalización
-Nota de urgencias
-Nota de evolución
-Nota de referencia/traslado
-Nota de interconsulta
-Nota preoperatoria / postoperatoria
-Nota preanestésica / postanestésica
-Nota de egreso
-Enfermería...
Además del paciente, tutor o representante legal, ¿quiénes pueden solicitar información del expediente?
-Autoridades judiciales
-Órganos de procuración de justicia
-Autoridades administrativas
VERDADERO O FALSO: Un médico puede proporcionar información verbal del expediente al paciente sin necesidad de solicitud escrita.
✅ VERDADERO.VERDADERO. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente.
VERDADERO O FALSO: El expediente clínico puede corregirse si se comete un error, siempre que se haga conforme a procedimiento y sin ocultar información.
✅ VERDADERO. No se permiten alteraciones indebidas, pero las correcciones deben realizarse de manera formal y clara
¿Quién tiene la titularidad de la información contenida en el expediente?
¿Qué documento debe elaborarse cuando el paciente decide retirarse por voluntad propia?
Hoja de egreso voluntario
¿Qué sucede si se entrega el expediente sin autorización del paciente?
Se incurre en responsabilidad legal y profesional. Sanciones dependientes de la ley vigente en cada estado.
¿Por qué cumplir con la NOM-004 fortalece la seguridad del paciente?
Fortalece la seguridad del paciente, la ética profesional y la calidad de la atención médica.
¿Qué norma regula el expediente clínico en México?
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
¿En qué casos puede proporcionarse información del expediente clínico?
Con solicitud escrita del paciente, tutor o representante legal; por autoridades judiciales, administrativas o de procuración de justicia; o médico autorizado por el paciente.
¿Qué debe incluir la hoja de enfermería?
-Habitus exterior -Gráfica de signos vitales -Administración de medicamentos (fecha, hora, cantidad y vía prescrita) -Procedimientos realizados -Observaciones
Un familiar solicita copia del expediente clínico sin presentar autorización escrita del paciente, quien está consciente y hospitalizado.
No se debe entregar la información.
La titularidad de la información pertenece al paciente y se requiere autorización escrita para proporcionar copia del expediente, salvo que la solicitud provenga de autoridad competente o representante legal debidamente acreditado.
¿En que se basa la revisión del expediente clínico?