Categoría 1
Metodología para identificar las causas raíz reales y/o potenciales que provocaron un incidente.
Árbol de causas
Acción de contención temporal o permanente que tiene como propósito prevenir la reincidencia del evento, se debe implementar dentro de las 72 horas posterior al evento.
Acción inmediata
Se refiere la repetición de un incidente provocado por las mismas causas.
Reincidencia
Causa principal del problema, si se elimina, previene la recurrencia del problema.
Causa básica / raíz
Antes de iniciar el análisis de investigación, es la información obligatoria que se debe recopilar e integrar para confirmar hechos o desestimar líneas de investigación.
Evidencia relacionada al incidente, entrevista a testigos, línea del tiempo
Near miss/cuasiaccidente
Se refiere al comportamiento incorrecto de las personas, ejemplos: error humano, descuido/negligencia, decisión para no cumplir un procedimiento de trabajo.
Causa humana (factor humano)
Acción a implementar para eliminar las causas de un incidente y prevenir su recurrencia.
Acción correctiva
Evento no deseado, no planeado que provocó una lesión a personal o daño a instalación.
Accidente
Enseñanzas que se obtienen al analizar a fondo un incidente para evitar que se repita en el futuro.
Lecciones aprendidas
Si bien no es la causa del incidente, es una situación o condición del proceso en la que se detecta una desviación que bajo circunstancias distintas pudo originar el problema.
Hallazgo
Indica las 03 razones principales por las que estamos en este taller (enfocada a los indicadores).
+ 30 eventos sin investigar en tiempo y forma.
Muy bajo desempeño en investigación de incidentes.
Reincidencias.
Esta causa suele estar relacionada con condiciones físicas específicas que puede afectar la seguridad de un sistema, ejemplo: fallas en equipos, defectos en materiales, falta de eficacia o eficiencia de los dispositivos de protección y seguridad.
Causa física (factor maquinaria
y/o equipo)
Se refiere a los factores organizacionales, de diseño, entrenamiento o capacitación, procedimientos, análisis de riesgos dentro de un sistema que contribuyó a la ocurrencia de eventos no deseados.
Causa de sistema (factor proceso)
Amputación de mano.
Trabajador ingresó la mano en equipo en movimiento y la maquina estaba en movimiento.
Humana: incumplimiento a procedimiento.
Fisica: dispositivo de seguridad no funcionó.
Sistema: trabajador no estaba liberado, la SOP no estaba actualizada, etc.