Naturaleza de la Historia Clínica
Es un instrumento que se confunde con la historia clínica ya que recopila datos de forma estructurada, pero sin análisis clínico.
Cuestionario
Documento que registra la evolución del paciente y forma parte del expediente clínico.
Nota clínica
Apartado donde se registran datos como edad, escolaridad y ocupación.
Ficha de identificación
Es la razón explícita por la que el paciente busca ayuda.
Motivo de consulta
Es la descripción detallada del problema que motiva la consulta en tiempo y forma.
Padecimiento actual
Son los datos de la historia previa del paciente que ayudan a entender el caso actual.
Antecedentes
Es una interacción profesional entre psicólogos y pacientes.
Entrevista clínica
Proceso de integración clínica de la información para construir una hipótesis diagnóstica sobre el funcionamiento del paciente.
Psicodiagnóstico
Es un registro palabra por palabra de lo que dice el paciente, que se confunde con la historia clínica pero carece de análisis e interpretación.
Transcripción literal
Principio ético y legal que implica proteger la información del paciente, evitando su divulgación sin consentimiento y garantizando su uso responsable.
Confidencialidad
Mencione 2 de los 3 apartados de la historia clínica que permitan comprender el contexto del paciente.
¿Quién puede solicitar la ayuda además del paciente? (menciona dos de los cuatro revisados)
Padres / pareja / escuela / institución
V/ F
En el padecimiento actual es suficiente describir el síntoma sin considerar el contexto en el que ocurre, ya que lo importante es únicamente su presencia.
Falso: el contexto es clave para comprender su función clínica.
Los antecedentes se divide principalmente en...
Personales y familiares
Menciona 2 de los 3 objetivos de la entrevista clínica revisada.
Conjunto de reglas uniformes de aplicación, puntuación e interpretación de pruebas psicológicas para asegurar validez y comparabilidad.
Estandarización
Es un proceso necesario para transformar el discurso del paciente en comprensión profesional mediante selección, jerarquización e interpretación.
Construcción clínica
Sec : Elaboración, Análisis, Interpretación o Síntesis clínica
Institución que establece los lineamientos del expediente clínico en México.
Secretaría de Salud
Técnica más empleada para obtener información que posteriormente se organiza en la historia clínica.
Entrevista clínica (psicológica)
El motivo de consulta no siempre es el problema central, ¿qué representa entonces?
La puerta de entrada al caso
Sec:
Es la manifestación observable o reportada de un malestar psicológico o físico, que indica la presencia de un problema subyacente.
Síntoma
Elemento de los antecedentes familiares que describen cómo está organizada la familia.
Estructura familiar
Menciona 2 de las 4 funciones operativas o microfunciones de la entrevista clínica revisadas.
Segundo:
Proceso amplio de recolección, integración e interpretación de información para comprender el funcionamiento psicológico del paciente.
Evaluación psicológica
Es un documento técnico que organiza, analiza e interpreta la información del paciente para comprender el caso y orientar la intervención.
Historia clínica
¿Cuál es la diferencia entre historia clínica y reporte psicológico?
La historia clínica registra el proceso clínico; el reporte psicológico comunica resultados a terceros.
Mencione los tres elementos clave que deben explorarse al construir el motivo de consulta.
Quién solicita ayuda
Qué se dice que ocurre
Desde cuándo ocurre
Sec:
Solicitante / Queja explícita / Temporalidad
Demanda / Problema referido / Inicio
Es el elemento del motivo de consulta que permite ubicar el problema en el tiempo, identificando su inicio y evolución.
Temporalidad
V/F
Al redactar el padecimiento actual es válido incluir interpretaciones clínicas como “baja autoestima” o “dependencia emocional” siempre que estén basadas en la entrevista.
Falso: El padecimiento actual debe ser descriptivo, no interpretativo.
Es una representación gráfica de la estructura familiar y de las relaciones entre sus miembros a lo largo de varias generaciones.
Genograma o familiograma
Relación de confianza, seguridad y colaboración que se establece entre el paciente y el clínico, y que permite que el proceso de evaluación o intervención pueda desarrollarse de manera efectiva.
Vínculo terapéutico
Proceso de información articular de distintas fuentes (entrevista, pruebas, observación) para generar una comprensión coherente del caso.
Integración de datos
Es el proceso de registrar toda la información sin jerarquizar ni seleccionar relevancia clínica; en historia clínica se considera un error.
Acumulación de datos
Norma que regula el expediente clínico en México.
NOM-004-SSA3-2012
Sec:
¿Cuál es la diferencia entre antecedentes personales y antecedentes familiares?
Los personales se refieren a la historia individual del paciente. (Enfermedades previas, historia psicológica, consumo de sustancias...); los familiares al sistema y relaciones en las que se desarrolla (Estructura familiar, relaciones significativas, eventos críticos...).
Es el conflicto subyacente que no siempre se expresa directamente, pero que sostiene el malestar.
Motivo latente
Mencione dos de los tres errores frecuentes al redactar el padecimiento actual.
Es la probabilidad de que un paciente presente un deterioro en su estado psicológico, físico o funcional, o que ocurra una situación de daño potencial (para sí mismo o para otros) a partir de sus condiciones actuales, antecedentes o contexto.
Riesgo clínico
Menciona 2 características de la entrevista clínica.
Interacción, dinámica, flexible, exploratoria, verbal y no verbal.
Documento técnico que establece lineamientos sistemáticos para la evaluación, diagnóstico e intervención psicológica, incluyendo procedimientos, criterios y pasos estandarizados para el trabajo clínico. Su función principal es unificar criterios de aplicación y asegurar consistencia en la práctica profesional.
Manual clínico
¿Por qué la historia clínica se considera un documento legal?
¿A quién le pertenece la información del expediente clínico?
Al paciente
Según el grado de estructuración del proceso clínico, ¿cómo se diferencian la entrevista y la historia clínica?
La entrevista es FLEXIBLE; la historia clínica está organizada en formato fijo, ESTRUCTURADA
Diferencia central entre motivo manifiesto y motivo latente.
Manifiesto: lo que el paciente dice
Latente: lo que se infiere clínicamente
Menciona 3 de los 6 componentes funcionales del padecimiento actual revisados en clase.
Mencione 2 de los 4 tipos de antecedentes personales que se exploran en la historia clínica.
Durante la entrevista, el clínico cambia el rumbo de las preguntas para explorar un tema emocional emergente no previsto en el guion. ¿Qué tipo de entrevista está realizando y por qué?
Entrevista no estructurada / flexible / abierta, porque se adapta al discurso del paciente.
Recomendaciones basadas en evidencia científica que orientan la toma de decisiones en la práctica clínica, indicando qué intervenciones son más adecuadas para determinados problemas psicológicos o trastornos, considerando eficacia, seguridad y contexto del paciente.
Guías clínicas
Menciona 2 de las 4 funciones de la historia clínica que van más allá del registro de información.
Un psicólogo realiza varias sesiones con un paciente, pero no registra la información en el expediente clínico. Tiempo después surge un problema legal y no puede demostrar las intervenciones realizadas. ¿Qué implicación legal se evidencia en este caso?
Lo que no está escrito no existe
Sec:
Proceso mediante el cual la información de la entrevista se organiza de forma lógica y profesional.
Sistematización
El motivo latente es una interpretación completamente subjetiva que depende únicamente de la pericia o intuición del terapeuta.
V/F
Falso: Aunque su construcción requiere habilidad clínica, se trata de una hipótesis clínica fundamentada, que se elabora a partir de la información del caso (entrevista, antecedentes, patrones, contexto) y que debe confirmarse, ajustarse o modificarse a lo largo del proceso terapéutico.
Un paciente refiere:
“Estoy ansioso porque soy débil emocionalmente y siempre me pasa lo mismo”.
Si esto se registra como padecimiento actual, ¿qué error clínico se está cometiendo?
Se está mezclando interpretación con descripción y se pierde la contextualización del síntoma.
Sec:
¿Qué permiten identificar los antecedentes en el análisis del caso clínico? Menciona 3 de los 5 revisados
Mencione tres de las cuatro funciones generales de la entrevista clínica (macrofunciones).
¿Cuál es la diferencia central entre una hipótesis abierta y una hipótesis débil en evaluación clínica?
La hipótesis abierta es exploratoria y general, mientras que la hipótesis débil es más específica y basada en indicios clínicos iniciales, aunque aún no confirmados.
Menciona dos de los tres procesos que implican construir una historia clínica.
Mencione 3 de los 6 elementos que deben contener el expediente clínico según la norma.
Mencione los cinco componentes básicos de una historia clínica inicial.
Una paciente acude a consulta y dice:
"No puedo dormir desde hace semanas, me siento muy ansiosa por las noches desde que terminé mi relación".
Un paciente con ansiedad refiere que ha dejado de salir de casa para “sentirse más tranquilo”.
¿Qué función clínica tiene esta conducta dentro del padecimiento actual?
Es una solución intentada que puede estar manteniendo el problema
Sec:
Mencione 3 tipos de riesgos clínicos que pueden identificarse en el análisis de un caso.
Durante la primera entrevista, el clínico obtiene información sobre el motivo de la consulta, explora antecedentes relevantes, establece relación con el paciente y posteriormente organiza la información para elaborar una hipótesis clínica inicial.
¿Qué funciones de la entrevista clínica están implicadas en este proceso?
Sec:
En la primera entrevista se plantea que el malestar del paciente podría estar relacionado con factores emocionales generales. Más adelante, con más información, se observan síntomas persistentes de tristeza y aislamiento, sugiriendo posible depresión, aunque aún no se confirma.
Identifica qué tipo de hipótesis es cada una y por qué.