COPD
โรค COPD ย่อมาจากอะไร?
Chronic Obstructive Pulmonary Disease โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
อาการ classic triad ของ Asthma คืออะไร?
1) ไอ (cough) 2) แน่นหน้าอก/หายใจลำบาก (dyspnea) 3) หายใจมีเสียง wheezing — มักเป็นๆ หายๆ และแย่ลงตอนกลางคืน
FAST ใน Stroke assessment ย่อมาจากอะไร?
F = Face drooping, A = Arm weakness, S = Speech difficulty, T = Time to call emergency
AKI ย่อมาจากอะไร และต่างจาก CKD อย่างไรแบบสั้นที่สุด?
AKI = Acute Kidney Injury ไตเสียหายเฉียบพลัน (ชั่วโมง-วัน, อาจกลับเป็นปกติ) / CKD = Chronic Kidney Disease ไตเสียหายเรื้อรัง (>3 เดือน, ไม่กลับเป็นปกติ)
ค่า SpO2 ที่เป็นเป้าหมายในผู้ป่วย COPD exacerbation คือเท่าไหร่? ทำไมต่างจากคนทั่วไป?
88-92% เพราะผู้ป่วย COPD บางรายหายใจโดยอาศัย hypoxic drive ถ้าให้ O2 มากเกินไป อาจกด respiratory drive ทำให้หยุดหายใจ
ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของ COPD คืออะไร?
การสูบบุหรี่ (Cigarette smoking) เป็นปัจจัยเสี่ยงอันดับ 1 พบในผู้ป่วย COPD มากกว่า 80%
Asthma กับ COPD แยกจากกันอย่างไร 2 ข้อหลัก?
1) Reversibility: Asthma ตอบสนองต่อ bronchodilator (FEV1 เพิ่ม ≥12% + 200ml), COPD ไม่กลับเป็นปกติ /
2) อายุเริ่มต้น: Asthma มักเริ่มตั้งแต่เด็ก, COPD มักเริ่มหลังอายุ 40 ปี
ปัจจัยเสี่ยงของ Stroke ที่แก้ไขได้ (modifiable) มีอะไรบ้าง อย่างน้อย 4 ข้อ?
1) ความดันโลหิตสูง (สำคัญที่สุด) 2) เบาหวาน 3) ไขมันในเลือดสูง 4) สูบบุหรี่ 5) AF (Atrial fibrillation) 6) อ้วน 7) ขาดการออกกำลังกาย 8) ดื่มแอลกอฮอล์มาก
CKD แบ่งเป็นกี่ stage? ใช้อะไรในการแบ่ง?
5 stages ใช้ eGFR: Stage 1 (≥90), Stage 2 (60-89), Stage 3a (45-59), Stage 3b (30-44), Stage 4 (15-29), Stage 5 (<15 หรือ dialysis)
ยา Aspirin ให้ได้ในภาวะฉุกเฉินใด และห้ามให้ในภาวะฉุกเฉินใด?
ให้ได้: Acute Coronary Syndrome (ACS), Ischemic Stroke (หลัง CT scan แยก hemorrhagic แล้ว) / ห้ามให้: Hemorrhagic Stroke, GI bleeding, Severe asthma (ในบางราย aspirin-sensitive asthma)
Emphysema กับ Chronic Bronchitis ต่างกันอย่างไรในแง่พยาธิสภาพ?
Emphysema: ผนัง alveoli ถูกทำลาย ทำให้พื้นที่แลกเปลี่ยนก๊าซลดลง / Chronic Bronchitis: เยื่อบุหลอดลมอักเสบเรื้อรัง มีเสมหะมาก ทางเดินหายใจตีบแคบ
กลไกพยาธิสภาพของ Acute Asthma Attack เรียงลำดับเหตุการณ์ได้อย่างไร?
สัมผัสสารก่อภูมิแพ้ → Mast cell degranulation → ปล่อย Histamine + Leukotrienes → หลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) + เยื่อบุบวม (mucosal edema) + เสมหะมาก (mucus hypersecretion) → ทางเดินหายใจตีบ → หายใจลำบาก
Secondary prevention ของ Ischemic Stroke ยาหลักที่ต้องให้มีอะไรบ้าง?
1) Antiplatelet: Aspirin หรือ Clopidogrel (ถ้ามี AF ให้ Anticoagulant แทน) 2) Statin: ลด LDL < 70 mg/dL 3) Antihypertensive: เป้า BP < 130/80 4) DM control: เป้า HbA1c < 7%
ภาวะแทรกซ้อนของ CKD stage 4-5 ที่ต้องเฝ้าระวัง มีอะไรบ้าง อย่างน้อย 4 ข้อ?
1) Hyperkalemia (โพแทสเซียมสูง) 2) Metabolic acidosis 3) Fluid overload/Pulmonary edema 4) Anemia (ขาด EPO) 5) Renal osteodystrophy (Ca/PO4 ผิดปกติ) 6) Uremic encephalopathy 7) Pericarditis
ผู้ป่วย 3 คนมาพร้อมกัน: คนที่ 1 COPD SpO2 85%, คนที่ 2 Stroke onset 3 ชม., คนที่ 3 CKD K+ 7.0 — ใครต้องจัดการก่อน? เพราะอะไร?
คนที่ 3 (CKD K+ 7.0) ก่อน เพราะ hyperkalemia รุนแรงอาจทำให้หัวใจหยุดเต้นทันที / จากนั้น คนที่ 2 (Stroke) เพราะ golden period rtPA 4.5 ชม. กำลังจะหมด / แล้วจึง คนที่ 1 (COPD) เพราะยังมีเวลาจัดการมากกว่า — แต่ในความเป็นจริงต้องทำพร้อมกันถ้ามีทีมเพียงพอ
ผู้ป่วย COPD มา ER ด้วย acute exacerbation — การจัดการ internal balance ที่สำคัญที่สุด 3 อย่างคืออะไร?
1) Oxygen therapy รักษา SpO2 88-92%
2) Bronchodilator (SABA +/- anticholinergic)
3) Systemic corticosteroid ลดการอักเสบ
ผู้ป่วย Acute Severe Asthma Attack พูดไม่เป็นประโยค, RR 30, SpO2 90% — จัดการอย่างไรเป็นลำดับ?
1) O2 high flow ให้ SpO2 ≥94%
2) Salbutamol nebulizer ซ้ำทุก 20 นาที 3 ครั้ง
3) Ipratropium bromide neb ร่วม
4) Systemic corticosteroid IV/oral ทันที
5) ถ้าไม่ดีขึ้น: พิจารณา Refer
ผู้ป่วยชาย 65 ปี มาด้วยอาการแขนขาซีกขวาอ่อนแรงเฉียบพลัน 2 ชั่วโมงก่อน — ถ้าอยู่ รพ.สต. ต้องทำอะไรบ้างก่อนส่งต่อ?
1) ประเมิน FAST + Glasgow Coma Scale 2) วัด VS, DTX 3) NPO (ห้ามกิน) 4) ให้ IV NSS KVO 5) จับนอนหัวสูง 30° 6) ประสาน refer ทันที (golden period 4.5 ชม. สำหรับ rtPA) 7) บันทึก onset time ชัดเจน 8) ห้ามให้ aspirin จนกว่าจะ CT scan แยก hemorrhagic
ผู้ป่วย CKD stage 4, eGFR 20, K+ 6.5 mEq/L, EKG peaked T wave — จัดการ emergency อย่างไรเป็นลำดับ?
1) Calcium gluconate IV ทันที (stabilize cardiac membrane) 2) Regular Insulin 10 units + 50% Glucose IV (shift K+ เข้าเซลล์) 3) Salbutamol nebulizer (shift K+ เข้าเซลล์) 4) Kayexalate/Sodium polystyrene (ขับ K+ ออก) 5) พิจารณา emergency dialysis ถ้าไม่ตอบสนอง 6) Monitor EKG ต่อเนื่อง
ยาอะไรบ้างที่ต้องระวังหรือ adjust dose ใน CKD — ยกตัวอย่างอย่างน้อย 4 กลุ่มยา พร้อมเหตุผล
1) NSAIDs: ลด GFR เพิ่ม / ทำ AKI on top CKD 2) Metformin: สะสม → lactic acidosis (ห้ามเมื่อ eGFR <30) 3) Aminoglycosides: nephrotoxic + ototoxic สะสม 4) ACEi/ARB: ต้องระวัง hyperkalemia + Cr อาจสูงขึ้น (แต่ยังมีประโยชน์ renoprotection) 5) Digoxin: ขับทางไต ต้องลด dose 6) Enoxaparin: สะสม เสี่ยงเลือดออก
ผู้ป่วย COPD GOLD stage III กลับบ้าน — ให้ออกแบบแผนควบคุมปัจจัยกำเริบที่ครอบคลุมทั้ง internal และ external balance
Internal: ยา controller (LABA+ICS), โภชนาการ (high protein, เพิ่ม calorie), pulmonary rehab
External: เลิกบุหรี่, หลีกเลี่ยงฝุ่น PM2.5, ฉีดวัคซีน Influenza + Pneumococcal, หลีกเลี่ยงอากาศเย็น, ตรวจตามนัดสม่ำเสมอ
ผู้ป่วยหญิง 25 ปี Asthma มา admit ด้วย severe attack ครั้งที่ 3 ในปีนี้ — วิเคราะห์ว่าอะไรอาจผิดพลาดในการดูแลระยะยาว และออกแบบแผนป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
สิ่งที่อาจผิดพลาด: ใช้ controller ไม่สม่ำเสมอ, เทคนิค inhaler ผิด, ไม่หลีกเลี่ยง trigger, ไม่มี Asthma Action Plan / แผนป้องกัน: 1) ทบทวน step therapy (อาจต้อง step up) 2) สอนเทคนิค inhaler + ตรวจสอบ 3) ทำ Asthma Action Plan เป็นลายลักษณ์อักษร 4) ระบุ trigger + แผนหลีกเลี่ยง 5) นัด follow-up ทุก 1-3 เดือน
Daily Double! ออกแบบระบบ Stroke Fast Track สำหรับเครือข่ายบริการสุขภาพอำเภอ ที่เชื่อมต่อจาก รพ.สต. ถึง รพ.แม่ข่าย
ระบบ 4 ขั้น: 1) ชุมชน: อสม. คัดกรอง FAST + โทร 1669 ทันที 2) รพ.สต.: ประเมิน + Stabilize + Pre-notify รพ.แม่ข่าย (Telestroke consult) 3) EMS: รับส่งพร้อม protocol ระหว่างทาง 4) รพ.แม่ข่าย: CT + rtPA ภายใน door-to-needle 60 นาที / เสริม: ซ้อม drill ทุก 3 เดือน, Line group สื่อสารทันที, audit ทุก case
Daily Double! ออกแบบแผนดูแลต่อเนื่องที่บ้านสำหรับผู้ป่วย CKD stage 3b ครอบคลุม internal balance, external balance และระบบเฝ้าระวังในชุมชน
Internal: อาหาร low protein (0.6-0.8 g/kg/d), จำกัด Na <2g/d, จำกัด K+ (หลีกเลี่ยงผลไม้โพแทสเซียมสูง), ควบคุม BP <130/80, ควบคุม DM, หลีกเลี่ยง NSAIDs + nephrotoxic drugs, adjust dose ยาทุกตัว / External: สอนชั่งน้ำหนัก + จด I/O ทุกวัน, สอนอ่าน food label, สอนสังเกตอาการบวม/เหนื่อย / ระบบชุมชน: อสม. ติดตาม BP + น้ำหนักทุกสัปดาห์, CKD clinic ทุก 1-3 เดือน, Lab (Cr, K+, BUN) ทุก 3 เดือน, ส่ง nephrologist เมื่อ eGFR <20, เตรียม vascular access เมื่อ eGFR <15
Final Jeopardy: ผู้ป่วยชาย 58 ปี COPD + CKD stage 4 + เคย Stroke 1 ปีก่อน มาด้วยเหนื่อยหอบ + ขาบวม + K+ 6.2 + Cr 5.5 + BP 180/100 — วิเคราะห์ปัญหาทั้งหมดและจัดลำดับการจัดการ
ปัญหา: 1) Fluid overload + Pulmonary edema จาก CKD → เหนื่อยหอบ+ขาบวม 2) Hyperkalemia 6.2 → เสี่ยง arrhythmia 3) Hypertensive urgency → เสี่ยง recurrent stroke 4) COPD อาจ exacerbate จาก fluid overload / ลำดับจัดการ: ทันที: EKG (ดู hyperkalemia), Ca gluconate IV ถ้า EKG ผิดปกติ, Furosemide IV (ลด fluid + K+), O2 เป้า SpO2 88-92% / ต่อมา: IV Nicardipine/Labetalol ลด BP ค่อยๆ (ห้ามลดเร็ว เสี่ยง stroke), Insulin+Glucose shift K+, พิจารณา urgent dialysis / หลัง stabilize: ทบทวนยาทั้งหมด (avoid NSAIDs, adjust doses), consult nephrologist + cardiologist, วางแผน long-term BP control ที่ safe สำหรับ CKD+COPD