VIRUS 1
Nombre que se le da a la respuesta inflamatoria aguda que ocurre generalmente después de iniciar tratamiento antibiótico para infecciones bacterianas de crecimiento lento, producida como consecuencia de la liberación de endotoxinas o productos derivados de la muerte bacteriana. Caracterizada por fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, taquicardia e incluso hipotensión, con empeoramiento temporal de las lesiones cutáneas
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Todas las personas con coinfección por VIH/VHB (HBsAg positivo), incluidas las embarazadas, independientemente del recuento de CD4 y el nivel de ADN del VHB, deben ser tratadas con un régimen de TAR que incluye medicamentos activos contra las infecciones por VIH y VHB, y esta terapia se recibe por tiempo indefinido
VERDADERO O FALSO
VERDADERO
Los corticosteroides, acetazolamida y manitol son eficaces para reducir el PIC y se recomienda su uso en la terapia de inducción
VERDADERO O FALSO
FALSO
**Solo se aconseja uso de Corticoesteroides en IRIS
¿Cuál es el mecanismo de infección por MAC?
A través de la inhalación o ingestión repetidas de bacterias MAC a través del tracto respiratorio o gastrointestinal (GI), probablemente de la exposición ambiental.
¿Cuál es el método de detección preferido por la OMS para su diagnóstico rápido de Histoplasmosis diseminada?
Detección de Ag de Histoplasma en sangre u orina
¿Con que pruebas y con que temporalidad se realiza el seguimiento de sífilis latente tardía para determinar respuesta a tratamiento, si el título inicial es alto (1:32)?
La respuesta al tratamiento para la sífilis latente tardía debe monitorearse mediante pruebas serológicas no treponémicas a los 6, 12, 18 y 24 meses para asegurar al menos una disminución de cuatro veces en el título dentro de los 24 meses siguientes al Tx
Todas las personas con síntomas oculares y serología de sífilis reactiva necesitan un examen ocular completo, incluyendo la evaluación del nervio craneal, así como evaluación del LCR si hay disfunción del nervio craneal
VERDADERO O FALSO
VERDADERO
Masculino de 27 años de edad, el cual cuenta con antecedente de infección por VIH de recién diagnóstico; acude a consulta de control, donde se le reporta un recuento de CD4 de 148 cel/mm3. Menciona que en los últimos días ha presentado dolor tipo ardoroso en región retroesternal y odinofagia, su esposa refiere que le ha alcanzado a visualizar placas blanquecinas en la garganta.
1. ¿Qué diagnóstico sospecharías en este paciente?
2. ¿Como se realiza el diagnóstico?
3. ¿Solicitarías algún estudio adicional para confirmar diagnóstico?
4. ¿Con qué recuento de CD4 se debe de sospechar de candidiasis?
5. ¿Cuál es el tratamiento de elección y cuál es su duración?
6. Que terapias alternativas se pueden utilizar
1. Candidiasis esofágica
2. Clínico
3. Definitivo: Endoscopia + RHP y cultivo
4. CD4 <200 cells/mm3
5. Fluconazol:Dosis de carga 200 mg, seguido de 100 – 200 mg (hasta 400 mg)/d VO ó IV /Susp. en personas con síntomas severos y disfagia
14 a 21 días
6. Itraconazol sol. 200 mg VO/d
En pacientes con tuberculosis meníngea ¿cual es la duración ideal del tratamiento?
9 a 12 meses
El inicio temprano del TAR en pacientes con recuentos de T CD4+ <50 cel/mm3 aumentó la supervivencia libre de SIDA, mientras que el aplazamiento del inicio del TAR a las primeras 4 semanas de su fase de mantenimiento del tratamiento de Tb en aquellos con mayor recuento de CD4 redujeron los riesgos de SIRI y otros eventos adversos relacionados con el TAR sin aumentar el riesgo de SIDA o muerte.
¿Cual es el nombre del estudio al que pertenece esta conclusión?
SAPIT Trial
Integration of Antiretroviral Therapy with Tuberculosis Treatment
¿En que porcentaje es asintomática la infección aguda por VHB, que porcentaje desarrolla insuficiencia hepática fulminante y que porcentaje desarrollará cirrosis, carcinoma hepatocelular o insuficiencia hepática?
70%, <1% y del 15-40% respectivamente
¿Que incluye la enfermedad neurológica por CMV?
Demencia, Ventriculoencefalitis y poliradiculomielopatías
Masculino de 27 años de edad, quien es guía de turistas desde hace 7 años en Cueva de los Murciélagos en Catemaco, Veracruz; con infección por VIH, sin TAR, con recuento actual de CD4 de 142cel/mm3 y CV de 120 000 copias/ml. Acude a valoración por presencia de fiebre, fatiga, pérdida de peso, náusea, vómito y dolor abdominal. A la EF se encuentra hepatoesplenomegalia
1. De acuerdo a sintomatología actual, y tomando en consideración su ocupación ¿cuál es la principal sospecha diagnóstica?
2. ¿Cuáles con las indicaciones para iniciar profilaxis primaria, qué medicamento se da, y cuáles son los criterios para suspenderla?
3. Tiempo después acude nuevamente, llevado por sus compañeros de trabajo, ya que en los últimos días ha presentado fiebre, dolor de cabeza, cambios en el estado mental y déficit neurológico focal. Ante lo cual sospechas afección al SNC: ¿Cuáles son los hallazgos que esperas encontrar en LCR?
4. ¿Cuál sería su tratamiento de elección para la terapia de inducción y de mantenimiento, y por cuanto tiempo se le administraría?
1. Histoplasmosis (GI)
2. inicio: CD4 150 células/mm3 , alto riesgo debido a la exposición a la histoplasmosis ocupacional, habita en zona con una tasa hiperendémico de histoplasmosis (10 casos/100 persona-año)
Itraconazol 200 mg/d VO
suspender si: TAR estable, CD4 ≥ 150 cel/mm3 durante 6 m y CV VIH-1 indetectable
3. Pleocitosis linfocítica, proteínas elevadas y glucosa baja
4. Inducción: Anfotericina B liposomal 5 mg/Kg/d IV durante 4-6 semanas hasta resolución de síntomas y mejoría en hallazgos en LCR// Mantenimiento: Itraconazol 200 mg cada 8-12 h VO durante 12 meses hasta la resolución de hallazgos anormales en LCR
¿Se recomienda el uso de Corticoesteroide coadyuvante para pacientes con Tb relacionada con el VIH que involucra el SNC?
En caso de ser afirmativa la respuesta: ¿Cuál y en que dosis?:
Dexametasona 0,3-0,4 mg/kg/día durante 2-4 semanas, luego reducir en 0,1 mg/kg por semana hasta 0,1 mg/kg, luego 4 mg al día y reducción por 1 mg/semana; duración total de 12 semanas
¿Cuáles son los criterios para inicio de esteroide en PCP y a que dosis se usan?
PaO2 <70 mmHg al aire ambiente
Gradiente A-a ≥35 mmHg
*Iniciar dentro de las 72 h siguientes al inicio del Tx PCP
Prednisona día 1-5: 40 mg cada 12h, 6-10 40 mg/d, 11-21: 20 mg/d, ó MPD 80%)
Masculino de 19 años de edad, usuario de drogas intravenosas, y portador de múltiples tatuajes, quien mantiene relaciones sexuales receptivas con hombres sin protección, y con uso de juguetes sexuales. Acude a consulta por presentar fiebre, dolor en CSD, náusea, vómito, anorexia, e ictericia. Se le realizan laboratorios generales donde destaca una elevación marcada de las transaminasas con predominio de ALT
Femenino de 19 años de edad, fichera, con recuento de CD de 180 cel/mm3, La cual acude a valoración por su ginecóloga por presencia de vesículas en región genital, ardor y prurito en dicha zona, presencia de una pequeña ulcera y linfadenopatía
1. ¿Cuál probable agente causal?
2. ¿Cuál es el método de diagnóstico más sensible?
3. ¿Cuál es el tratamiento que debe de recibir la paciente?
1. VHS
2. PCR-VHS (>95-99%)
3. Valaciclovir 1 g cada 12 h, VO, Famciclovir 500 mg cada 12 h, VO, Aciclovir 400 mg cada 8 h,VO. Durante 7-10 días
Femenino de 28 años de edad, fichera, con recién diagnóstico de infección por VIH, quien acude a su 1ra cita de seguimiento; su médico le informa que tiene recuento de CD4 de 86 cel/mm3, carga viral aún pendiente. Actualmente en malas condiciones generales, febril, con tos no productiva, quien menciona que ha estado presentando sensación de falta de aire, así como molestia en el pecho. Encontrándose a su llegada taquipneica, taquicardica, con estertores difusos. Se le realiza en área de Urgencias GASA con un gradiente Aa de 40 mmHg (hipoxemia moderada) y en laboratorios destaca una DHL 580 mg/dL. Se le realiza radiografía de tórax y TAC donde se observa lo siguiente:
Preguntas:
1. ¿Cuál sería tu sospecha diagnóstica?
2. ¿Cómo se realiza el diagnóstico definitivo?
3. ¿Cuáles son indicaciones de inicio y suspensión de profilaxis para dicho padecimiento, así como cuál es la posología?
4. Si el paciente no ha iniciado TAR, ¿cuánto tiempo después del diagnóstico de PCP se debe iniciar TAR?
5. ¿Cual es el tratamiento de elección de PCP moderado-severo y en PCP de leve a moderado?
1. Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCPàPJP)
2. Demostración HP o citopatológica de organismos en tejido, líquido de LBA o muestras de esputo inducido
3. Indicaciones inicio:CD4 100 - 200 células/mm 3 , si el nivel de ARN del VIH en plasma supera los límites de detección, ó CD4 <100 células/mm 3 , independientemente del nivel de ARN del VIH en plasma
Indicaciones de suspensión: CD4 ≥200 células/mm3 durante ≥3 meses en respuesta a TAR// CD4 de 100 a 200 células/mm3 y ARN del VIH por debajo del límite de detección del ensayo utilizado durante ≥3 a 6 meses// Reacciones adversas potencialmente mortales
Profilaxis con: TMP-SMX, 1 comprimido 800/160 mg/d, VO ó TMP-SMX, 1 comprimido de 400/80 mg/d VO// Alternativas: TMP-SMX 800/160 mg VO 3v/sem, Dapsona con pirimetamina + leucovorina, Atovacuona , Pentamidina
4. 2 semanas
5. TMP-SMX: (TMP 15-20 mg/kg/día y SMX 75-100 mg/kg/día) IV administrado en dosis divididas cada 6 ó 8 horas
TMP-SMX: (TMP 15–20 mg/kg/día y SMX 75–100 mg/kg/día) VO dividido en 3 dosis TMP-SMX, dos comprimidos de 800/160 VO c/8h
Llega al centro de salud un paciente con infección por VIH, quien menciona que en el CAPASITS su infectólogo le dió Dx de Tuberculosis latente ( PPD 5 mm), por lo cual fue enviado para recibir tratamiento a su centro de salud. Actualmente se encuentra asintomático
1. ¿Cuál es el esquema de tratamiento para este paciente?
2. En Tb pulmonar, sin complicaciones,drogo-susceptible ¿cuál sería la duración ideal del tratamiento?
3. Si el paciente desarrollara infección activa y tuviera TAR basada en Efavirenz,con qué régimen se le administraría la fase intensiva y de mantenimiento?
4. ¿Qué medicamento se utiliza para prevención de IRIS asociado a Tb y en qué dosis?
1. Isoniacida 15 mg/Kg/sem VO (Max 900 mg) + Rifapentina semanal VO (Basada en peso) + Piridoxina 50 mg/sem VO durante 12 semanas ó Isoniazida 300 mg/d VO + Rifampin 600 mg/d VO + Piridoxina 25-50 mg/d VO durante 3 meses/Alternativa Isoniazida 300 mg/d + Piridoxina 25 – 50 mg/d x 6-9 meses o Rifampin 600 mg/d x 4 meses
2. 6 meses
3. Fase intensiva: Isoniacida + Rifapentina 1.200 mg + Moxifloxacino 400 mg + Piridoxina 25-50 mg/d, durante 8 semanas
Fase de mantenimiento (9 semanas) isoniacida + Rifapentina 1.200 mg + Moxifloxacino 400 mg + Piridoxina 25-50 mg/d VO
4. Prednisona 40 mg/d x 2 sem, luego 20 mg/d x 2 semanas
CAMELIA Trial NEJM
Earlier versus Later Start of Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Adults with Tuberculosis
¿De que trata y a que conclusión se llegó?
P
Adultos con VIH y tuberculosis (TB) activa en países con alta carga de TB.
Pacientes con recuentos de CD4 ≤ 200 células/μL.
I
Inicio temprano de la terapia antirretroviral (TAR) dentro de las 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento antituberculoso.
C
Inicio tardío de la TAR 8 semanas después del inicio del tratamiento antituberculoso.
O
El inicio temprano de la TAR redujo la mortalidad en un 34% en comparación con el inicio tardío.
Aumento en la supervivencia global.
Mayor incidencia de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) en el grupo de inicio temprano.
La supuesta ventaja de retrasar la TAR para evitar el SIRI no superó los beneficios de reducir la mortalidad
Masculino de 22 años de edad, con múltiples parejas sexuales, HSH sin uso de método de barrera. Inició su padecimiento actual hace 4 semanas con lesiones ulceradas en pene, actualmente presenta lesiones en palmas y plantas, “bolitas” en regiones inguinales y axilares, sensación de fiebre, malestar general, disminución del apetito, dolor de cabeza y en articulaciones
1. ¿Qué diagnóstico tiene el paciente?
2. El médico que lo valoró es un MPSS en su primer día de consulta y decide dejar tratamiento sintomático ya que encuentra SV normales y sólo adiciona Tx tópico para dermatosis, enviándolo a su domicilio con signos de alarma. ¿Qué tratamiento ameritaba de acuerdo a la temporalidad de sus síntomas?
3. Años después se le detecta infección por VIH. Acude a área de Urgencias llevado por un familiar, quien menciona que ha cursado con fiebre, cefalea intensa, náusea y vómito, así como alteración del estado de conciencia. A la EF se encuentra rigidez de nuca. ¿Cuál es tu sospecha Dx y que tratamiento amerita?
4. ¿Cada cuanto tiempo se hace el seguimiento de pruebas no treponémicas para sífilis, en enfermedad en estadio temprano (primaria, secundaria y latente)?
1.Sífilis secundaria
2. Penicilina G Benzatinica 2.4 millones de unidades IM Dosis única/ Alternativa: Doxiciclina 100 mg via oral c/12 h x 14 d ó Ceftriaxona 1 g/d IM o IV x 14 días (<1 año)
>1ª: Penicilina G Benzatinica 2.4 millones de unidades vía IM semanal x 3 dosis/ Alternativo: Doxiciclina 100 mg VO c/ 12 h x 28 d
3. Neurosífilis
Tratamiento:
Penicilina G cristalina Acuosa 18-24 millones de unidades/d. Administradas como 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas o en infusión continua IV durante 10-14 días con o sin/ Penicilina G Benzatinica 2.4 millones de unidades IM después de completar la infusión de Penicilina G cristalina Acuosa// Alternativa: Penicilina G procaínica 2,4 millones de unidades/d IM + probenecid 500 mg VO c/6h durante 10 x 14 días //Alérgicos a Penicilina: Desensibilización ó Ceftriaxona 2 g IV diario durante 10-14 días
4. A los 3, 6, 9 12, 24 meses después del tratamiento para garantizar la resolución de signos y síntomas en un plazo de 3 a 6 meses y una disminución de 4 títulos en los 24 meses.
Femenino de 36 años de edad, con infección por VIH, CD4 de 50 cel/mm3, y tiene mal apego a TAR. Acude a valoración con Oftalmólogo por visualizar moscas flotantes, presentar alteraciones en su campo visual periférico y disminución de la AV, encontrando a su revisión la siguiente imagen
1. ¿Cuál es su principal sospecha diagnóstica?
2. ¿Cuál es la característica más típica y que otros hallazgos se espera encontrar en la exploración oftalmológica?
3. ¿Cuál es el tratamiento de elección?
4. Tiempo después la paciente cursa con cuadro de pérdida de peso, fiebre, anorexia, dolor abdominal, y diarrea, por lo que acude a valoración a clínica privada, donde se le realiza TC donde se observa engrosamiento colónico. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica y que complicaciones puede desarrollar?
1. Retinitis por CMV
2. Típico: El borde de la lesión, que tiene pequeños “satélites” granulares en forma de puntos, de apariencia seca, en la interfaz entre la retina infectada y la normal.
Hallazgos:Lesiones de retina amarilla-blancas, con o sin hemorragia intraretinal.
3. Ganciclovir 5 mg/kg c/12h IV x 14-21 d, luego 5 mg/kg/d IV/ Ganciclovir 5 mg/kg c/12d IV x 14-21 días, luego valganciclovir 900 mg/d VO, ó Valganciclovir 900 mg c/12h, VO x 14-21 días, luego 900 mg/d con o sin Inyección intravítrea de ganciclovir (2 mg) o foscarnet (2.4 mg, repetir semanalmente hasta que se logre la inactividad de la lesión. /Para lesiones periféricas: Valganciclovir 900 mg c/12h VO x 14-21 días, luego 900 mg/d durante los primeros 3-6 meses hasta la recuperación inmune inducida por ART
4. Colitis por CMV, Hemorragia y perforación
Masculino de 48 años de edad, quien tiene como mascotas a múltiples aves, las cuales se encuentran en jaulas dentro de su domicilio.Antecedente de infección por VIH con recuento de CD4 de 100 cel/mm3, quien ha presentado desde hace aprox. 2 semanas cefalea, fiebre, malestar general, fotofobia y letargo; hija refiere que ha notado cambios en su personalidad, así como pérdida de memoria
1. ¿Qué métodos existen para realizar el diagnóstico?
2. ¿Cuáles son los microorganismos asociados al desarrollo de dicha enfermedad?
3. ¿Cuáles son las fases de tratamiento; que medicamentos se utilizan en cada una de ellas y cual es la duración de las mismas?
4. ¿En que días deben realizarse las PL para garantizar respuesta clínica y una esterilidad de cultivo adecuados?
5. ¿Cuáles son los criterios para detener la terapia de mantenimiento?
1.Cultivo, microscopía de LCR, detección de antígeno criptocócico (CrAg), o PCR de LCR
2 C. neoformans o C. gattii
3. Inducción (2 semanas): Anfotericina B Liposomal 3-4 mg/Kg/d IV + Fluocitosina 25 mg/Kg VO cada 6 horas durante 2 semanas (C/Monitorización diaria de ES, FR)/ OMS Anfotericina B liposomal 10 mg/Kg IV día 1, seguida de fluocitosina 25 mg/Kg VO cada 6 h + Fluconazol 1.200 mg/d, VI durante 2 semanas. Si el paciente no ha mejorado clínicamente o permanece inestable, continuar con Anfotericina B liposomal o Anfotericina B desoxicolato + flucitosina hasta que cultivo de LCR sea negativo. Si cultivo continúa + después de inducción, continuar con 2 semanas adicionales de: Fluconazol 1.200 mg/d VO + flucitosina 25 mg/kg/d c/6h VO o Fluconazol 1.200 mg/d VO.
Consolidación (8 semanas): después de recibir el cultivo del LCR a las 2 semanas Negativo/ Fluconazol 800 mg VO/d hasta cultivos LCR estériles e inicio de TAR, con Pb reducción a 400 mg/d
Mantenimiento: Fluconazol 200 mg/d VO durante 1 año a partir del inicio del tratamiento antifungico
4. 7 y 14. Pero si aumento de PIC PL diario hasta que llegue a la normalidad y los síntomas hayan disminuido
5. 1 año de Tx antifúngico, Px asintomático y conteo de CD4 100 cel/mm3 con ARN VIH suprimido en respuesta a TAR
Femenino de 21 años de edad, con recuento de CD4 de 50 cel/mm3, con CV 1 204 589 copias, sin TAR, quien presenta fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso no cuantificada, fatiga, diarrea y dolor abdominal. En laboratorios se encontró anemia y elevación de la fosfatasa alcalina. A la EF presenta hepatoesplenomegalia y linfadenopatía periférica.
1. ¿Cuál seria su sospecha diagnóstica?
2. ¿Cuál es el tratamiento de elección?
3. ¿Qué manifestaciones locales podemos encontrar en Enfermedad localizada?
4. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para la enfermedad que se limitan al pulmón?
5. ¿Cómo se confirma el diagnóstico de Enfermedad diseminada?
6. ¿Cuáles son las indicaciones para inicio de profilaxis primaria y cuáles son los esquemas de elección y alternativos?
1. MAC diseminada
2. Tx elección: Claritromicina 500 mg c/12 h VO + etambutol 15 mg/kg/d VO/ Azitromicina 500 o 600 mg + etambutol 15 mg/kg/d VO. Ante enfermedad grave valorar añadir Rifabutina/Levo o Moxif/Amika o estrepto/Bedaquilina, Line) Duración al menos 1 año (cd4 de 100 cel/mm3 x 6 m antes de interrupción)
3. Linfadenitis cervical, intraabdominal o mediastinal; neumonía, pericarditis, osteomielitis, abscesos de tejidos blandos en la piel, bursitis, úlceras genitales, e infección del SNC.
Los síndromes localizados también pueden ser manifestaciones del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)
4. Síntomas clínicos pulmonares, exclusión de otros diagnósticos alternativos, enfermedad nodular o cavitaciones en imágenes pulmonares, y un cultivo positivo para la MAC de al menos dos muestras de esputo o al menos una muestra de lavado broncoalveolar o biopsia
5. Signos y síntomas compatibles con MAC + asilamiento de MAC en líquido o tejido estéril (sangre, liquido linfático, MO)
6. CD4 <50 cel/mm3 sin TAR /que continúan con viremia a pesar de TAR/ no tiene opciones de TAR totalmente supresiva. Tx elección: Azitromicina 1.200 mg VO una vez a la semana/ Claritromicina 500 mg de VO cada 12 h/ Azitromicina 600 mg VO cada 12 horas/ Tx Alternativo: Rifabutina 300 mg PO al día
Femenino de 27 años de edad, con infección por VIH recientemente diagnosticada, con recuento de CD4 de 38 cel/mm3, a quien le gusta comer carne poco cocida, así como mariscos crudos y ostras; por lo cual en un viaje decidió probar carne de venado, la cual no estaba completamente cocida. Acude por aparición subaguda de dolor de cabeza, hemiparesia y fiebre, por lo que se decide realizar estudios de imagen.
1. ¿Cuál sería tu principal sospecha diagnóstica?
3. ¿Cómo se realizaría el diagnóstico definitivo?
4. Menciona 3 diagnósticos diferenciales
5. ¿Cuál es la indicación para profilaxis de dicha patología, cuáles son las indicaciones de suspensión de la misma, y cuál es el régimen que se utiliza para la misma?
6. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado para la paciente y por cuanto tiempo se le daría?
1. Encefalitis focal por Toxoplasma gondii
2. Clínica compatible + 1 ó + lesiones por TC o RM y detección del organismo (Bx cerebral)
3. Linfoma primario del SNC, tuberculosis e infección fúngica endémica (Criptocococis)
5. Pacientes con CD4 <100 cel/mm3 con IgG toxoplasma positivo/ TMP-SMX 800/160 mg/d VO/ CD4 >200 cel/mm3 x 3 m y ARN VIH sostenidopor debajo de limites de detección en respuesta a TAR ó CD4 100-200 cel/mm3 y ARN VIH por debajo de los límites de detección al menos 3-6 m
6. Pirimetamina 200 mg, seguida de dosis por Kg [<60 Kg: Pirimetamina 50 mg/d – Sulfadiazina 1g c/6h – Leucovorin 10-25 mg/d VO (ó 50 -100 mg/d) / >60 Kg Pirimetamina 75 mg/d VO– Sulfadiazina 1.5 g c/6h VO – Leucovorin 10-25 mg/d VO (ó 50 -100 mg/d)] ó TMP 5 mg/Kg -SMX 25 mg/Kg cada 12/h IV ó VO.
Durante al menos 6 semanas y continuar con Terapia de mantenimiento con Pirimetamina 25-50 mg/d – Sulfadiazina 2-4 g/d (2-4 dosis) – Leucovorin 10-25 mg/d VO ó TMP/SMX 800/160 mg cada 12 h