A
Se le solicita que evalúe a una mujer de 55 años en consulta por lesión renal aguda 3 días después de una cirugía de bypass de arteria coronaria. Su volumen urinario en las últimas 12 horas ha disminuido a 200 ml, a pesar de una prueba con 1.5 ml/kg de furosemida, y la creatinina sérica ha aumentado de un valor basal de 1.2 mg/dl (2 semanas antes de la operación) a 2.5 mg/dl. Fue extubada en el primer día postoperatorio, pero continúa con 2–3 L/min de oxígeno suplementario a través de una cánula nasal. Sus medicamentos antes de la cirugía incluían furosemida 40 mg dos veces al día. En el examen físico, está alerta y sin signos de alarma. La presión arterial es de 120/68 mm Hg. Hay disminución de los ruidos respiratorios en las bases pulmonares y edema pretibial leve. El análisis de orina muestra proteínas en traza y varios cilindros granulosos marrón oscuros.
¿Cuál de las siguientes es la que MÁS probablemente prediga el desarrollo de AKI en etapa 3 y la necesidad inminente de terapia de reemplazo renal en esta paciente?
A. Presencia de cilindros granulosos marrón oscuros
B. Volumen urinario <200 ml en 2 horas después de 1.5 mg/kg de furosemida IV
C. Relación albúmina/creatinina urinaria >30 mg/g
D. Nivel preoperatorio alto de [TIMP-2]*[IGFBP7] urinario
B. Volumen urinario <200 ml en 2 horas después de 1.5 mg/kg de furosemida IV
Un hombre de 70 años desarrolla LRA en etapa 3 durante su hospitalización por celulitis. Tiene diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión. Su creatinina sérica basal era de 0.9 mg/dl sin microalbuminuria. Requiere terapia de reemplazo renal durante 4 días en su hospitalización; sin embargo, su función renal se recupera lentamente. Es dado de alta con una creatinina de 1.0 mg/dl.
¿Cuál de los siguientes es el cuidado de seguimiento MÁS adecuado para la LRA de este paciente?
A. Debido a que su función renal basal era normal y no tenía microalbuminuria, no requiere evaluación de seguimiento de su función renal
B. Debido a que su función renal se recuperó y ya no necesitó TRR al momento del alta, no requiere evaluación de seguimiento de su función renal
C. Debe acudir a una consulta de seguimiento con un nefrólogo dentro de los 90 días posteriores al alta, donde se debe evaluar su función renal y la relación albúmina/creatinina urinaria
D. Solo debe dar seguimiento con su médico de atención primaria debido a que tiene diabetes tipo 2; de lo contrario, no se requeriría seguimiento
C. Debe acudir a una consulta de seguimiento con un nefrólogo dentro de los 90 días posteriores al alta, donde se debe evaluar su función renal y la relación albúmina/creatinina urinaria
Un hombre de 67 años con antecedentes médicos significativos de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, hiperlipidemia, enfermedad renal crónica con un nivel basal de creatinina sérica de 1.4 mg/dl, e insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección moderadamente reducida del 45% es admitido en la UCI cardiaca debido a disnea progresiva y dificultad para respirar al realizar esfuerzos. También se queja de no poder ponerse los zapatos debido a un edema progresivo en las extremidades inferiores. Actualmente recibe insulina, empagliflozina, atorvastatina y lisinopril para sus condiciones crónicas.
En el examen físico, sus signos vitales son los siguientes: presión arterial de 112/68 mm Hg, temperatura de 36.8°C, frecuencia respiratoria de 18 por minuto, frecuencia cardíaca de 98 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 91% con una cánula nasal a 5 L. Utiliza músculos accesorios y presenta crepitantes finos bilaterales en los campos pulmonares inferiores, un galope S3 con disminución del sonido respiratorio en el campo pulmonar inferior derecho. También presenta edema con fóvea simétrico bilateral +++ en las extremidades inferiores.
Su examen de laboratorio revela una creatinina sérica de 2.4 mg/dl, un péptido natriurético tipo B de 8450 pg/ml, bicarbonato de 24 mmol/L y cloruro de 102 mmol/L. Tiene troponinas ligeramente elevadas sin incrementos adicionales, y su hemograma completo y otros electrolitos están dentro de los rangos normales.
Se le inició con un ventilacion no invasiva (presión positiva continua en la vía aérea de 10 cm H2O), lo cual mejoró su trabajo respiratorio. También se inició una infusión intravenosa de furosemida a una velocidad de 10 mg/h después de un bolo de 40 mg. En las últimas 24 horas, logró un balance de volumen negativo de 0.5 L a pesar de la titulación ascendente de la infusión de furosemida hasta 40 mg/h.
¿Cual seria su siguiente decisión terapeutica?B. Aumentar la presión de la vía aérea a 12 cm H2O
C. Agregar 500 mg de acetazolamida IV dos veces al día
D. Dieta estricta baja en sal
C. Agregar 500 mg de acetazolamida IV dos veces al día
Paciente masculino de 45 años, con antecedentes de consumo de tabaco por mas de 20 años, consumo de bebidas alcoholicas por mas de 20 años; niega antecedentes cronico-degenerativos. Inicio su padecimiento hace 1 semana con astenia y tos seca, 24 horas posteriores se agrega disnea de pequeños esfuerzos a disnea de reposo, con tos productiva hemoptoica, por lo que deciden acudir a servicio de urgencias. A su ingreso con signos vitales TA 180/110, FC 124, FR 30,Temp 36.8, SatO2 80% con apoyo de mascarilla reservorio. Se realizan estudios de laboratorio a su llegada con leucocitos 8mil, hemoglobina 8g/dl, plaquetas 90mil, glucosa 76mg/dl, urea 156mg/dl, creatinina 5mg/dl, ac. Urico 10mg/dl, colesterol total 120mg/dl, trigliceridos 80mg/dl, bilirrubuna total 5.0mg/dl, bilirrubina directa 1.0, albumina 2.5g/dl, DHL 800ui/dl, Na 145meq/l, K 5.0meq/l, Ca 8.3mg/dl, P 6.0mg/dl, Cl 98meq/l. Gasometria arterial pH 7.1, HCO3 7.0, pCO2 24, pO2 84, SatO2 74%
Se realiza rx torax en donde se observa imagen en vidrio despulido de forma bilateral hasta apices, sin derrame pleural, silueta cardiaca normal.
Que diagnostico integra hasta el momento?
A. Sindrome riñon-pulmon
B. Glomerulonefritis rapidamente progresiva
C. Lesion renal aguda
D. Todas las anteriores
D. Todas las anteriores
Un paciente de 70 años con una disección tipo A es transferido intubado y ventilado desde otro hospital. El paciente está hemodinámicamente inestable y está siendo tratado con noradrenalina y dobutamina. Los resultados iniciales de laboratorio muestran parámetros de infección elevados (leucocitos 15,000/µL, PCR 10 mg/dl), valores hepáticos aumentados y un nivel de creatinina de 1.5 mg/dl con una TFGe de 47 ml/min por 1.73 m². El paciente es llevado inmediatamente al quirófano y se programará su admisión en la UCI posteriormente. No hay más información disponible sobre su historial médico.
¿Cuál de las siguientes opciones describe MEJOR el riesgo de este paciente de desarrollar LRA, enfermedad renal aguda y ERC?
A. El riesgo de ERC solo aumenta en pacientes con LRA severa.
B. El paciente tiene un alto riesgo de LRA y el riesgo de ERC aumenta con la etapa de la LRA.
C. Si el paciente no desarrolla LRA, no tiene riesgo de desarrollar ERC.
D. Existe una interconexión entre la enfermedad renal aguda y la ERC, pero no con la LRA.
B. El paciente tiene un alto riesgo de LRA y el riesgo de ERC aumenta con la etapa de la LRA.
Un hombre de 54 años con antecedentes de cardiopatía isquemica e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es admitido por descompensacion aguda de la falla cardiaca con disnea progresiva de esfuerzo y ortopnea. Presenta edema 3+ bilateral y estertores hasta la mitad de los pulmones bilateralmente. Después de aproximadamente 5 días de diuresis, ha perdido bastante líquido, su estado de volumen ha mejorado significativamente, pero aún presenta sobrecarga de volumen con presión venosa yugular elevada y edema 1+ bilateral. Durante la hospitalización, su eGFR ha disminuido de 60 a 50 ml/min por 1.73 m². Está hemodinámicamente estable y se siente mucho mejor en comparación con la admisión.
Además de todas las evaluaciones y manejos estándar para la disminución aguda del eGFR (examen de orina, evaluar obstrucción, evitar contraste IV si es posible, etc.), ¿cómo se debe manejar el plan de diuresis?
A. Suspender la diuresis hasta que mejore el eGFR
B. Continuar la diuresis mientras se monitorea la función renal y los electrolitos
C. Colocar un catéter de diálisis e iniciar ultrafiltración
D. Iniciar inotrópicos para mejorar el gasto cardíaco y permitir la continuación de la diuresis
B. Continuar la diuresis mientras se monitorea la función renal y los electrolitos
Un hombre de 70 años con antecedentes de cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, diabetes tipo 2 y ERC, es admitido por falla cardiaca aguda descompensada. Al momento de la admisión, su eGFR es de 35 ml/min por 1.73 m², similar al de hace unos meses. Está hemodinámicamente estable, con una PA de 115/78 mm Hg, saturación de oxígeno del 100% en aire ambiente, electrolitos normales y responde adecuadamente a la dosis inicial de furosemida IV administrada en urgencias.
¿Cuál de las siguientes decisiones clínicas es la más adecuada respecto a su bajo eGFR?
A. Con base en este eGFR, se debe suspender su SGLT2i
B. Con este eGFR, la adición de un diurético tiazídico aún ayudará a aumentar la diuresis cuando se combine con un diurético de asa
C. Con este eGFR, será fundamental una discusión inmediata con el nefrólogo porque puede necesitar ultrafiltración o hemodiálisis durante la hospitalización
D. Con este eGFR, necesitará terapia para aumentar el gasto cardíaco y así mejorar la diuresis
B. Con este eGFR, la adición de un diurético tiazídico aún ayudará a aumentar la diuresis cuando se combine con un diurético de asa
Una mujer de 70 años con antecedentes de miocardiopatía isquémica con una fracción de eyección de alrededor del 30% fue admitida recientemente por falla cardiaca cronica descompensada debido a sobrecarga de volumen no respondiente a diuréticos orales. Su evolución hospitalaria se complicó con neumonía y sepsis que requirieron UCI, lo que llevó a la suspensión de muchos de sus medicamentos para la insuficiencia cardíaca, incluyendo un bloqueador del receptor de angiotensina y un SGLT2i. En la UCI, presentó un AKI con sedimento urinario compatible con necrosis tubular aguda, y su eGFR disminuyó de 65 ml/min por 1.73 m² al ingreso a 30 ml/min por 1.73 m². Al momento del alta, se reinició su bloqueador del receptor de angiotensina. Ahora asiste a una consulta de seguimiento en nefrología una semana después del alta. Su eGFR ha mejorado a 40 ml/min por 1.73 m², y su PA y peso se mantienen estables desde el alta.
¿Cuál de los siguientes es el paso más adecuado en el manejo clínico de esta consulta?
A. Reanudar el SGLT2i
B. Medir y monitorear sus niveles de VEGF-C debido a preocupación por el drenaje linfático
C. Suspender el bloqueador del receptor de angiotensina porque su función renal aún no ha alcanzado su nivel basal previo
D. Agregar acetazolamida oral 500 mg una vez al día
A. Reanudar el SGLT2i
Cual cree que el la causa del deterioro de la tasa de filtrado?
A. Hemodinamico
B. Intrinseco
C. Posrenal
D. Isquemico
B. Intrinseco
Una mujer de 53 años con antecedentes médicos de obesidad, apnea obstructiva del sueño, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es admitida por insuficiencia cardíaca aguda descompensada. Después de 24 horas de terapia con furosemida IV 40 mg cada 8 horas, presenta cierta respuesta en la diuresis pero aún muestra signos de sobrecarga de volumen significativa, con ortopnea, edema con fóvea bilateral +3, estertores y distensión yugular elevada. Su TFG estimada (eGFR) se ha mantenido estable en alrededor de 65 ml/min por 1.73 m², los electrolitos están dentro de los límites normales, pero su bicarbonato ha aumentado de 27 mmol/L al ingreso a 32 mmol/L. Se encuentra incómoda debido al exceso de líquido y solicita que el equipo sea más agresivo con la diuresis.
¿Cuál podría ser el siguiente paso más apropiado?
A. Agregar acetazolamida 500 mg IV una vez al día
B. Agregar hidroclorotiazida oral 25 mg una vez al día
C. Continuar con el mismo régimen de furosemida IV
D. Discutir la colocación de un dispositivo de monitoreo de presión en la arteria pulmonar
A. Agregar acetazolamida 500 mg IV una vez al día
Un hombre de 40 años con cirrosis relacionada con el alcohol es evaluado en el departamento de urgencias y reporta una historia de 4 días de hematemesis y malestar general. Hace siete meses fue hospitalizado por sangrado de várices esofágicas. Los medicamentos actuales son nadolol, norfloxacino y omeprazol. Los signos vitales incluyen presión arterial de 83/46 mm Hg (PAM 58 mm Hg) y una frecuencia cardíaca de 108/min. La diuresis es de 10 ml/h. El examen físico revela ictericia cutánea, angiomas en araña, hepatomegalia y ascitis. Los estudios de laboratorio muestran hemoglobina de 6.4 g/dl (basal 11.3 g/dl), sodio sérico 128 mEq/L, potasio 4.6 mEq/L, creatinina sérica 3.1 mg/dl (basal 1.1 mg/dl), BUN 70 mg/dl, albúmina sérica 2.7 g/dl y bilirrubina sérica 4.7 mg/dl. El análisis de orina no muestra sangre ni proteínas. La microscopía de sedimento urinario revela numerosos cilindros granulares marrón lodo y cristales de leucina. Sodio urinario de 20 mEq/L y creatinina urinaria de 75 mEq/L. La ecografía renal no muestra hidronefrosis.
De las siguientes, ¿cuál es la etiología más probable de la lesión renal aguda?
A. Nefropatía por cilindros biliares
B. Síndrome hepatorrenal
C. Lesión tubular aguda isquémica
D. Uropatía obstructiva
E. Azotemia prerrenal
C. Lesión tubular aguda isquémica
Un hombre de 62 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es admitido al hospital por insuficiencia cardíaca aguda descompensada. Se inicia furosemida IV 40 mg dos veces al día, y el nefrólogo consultante recomienda enviar una muestra de sodio urinario puntual 2 horas después de la administración de furosemida.
Cuando el paciente pregunta por qué se realizan pruebas de orina tan frecuentes, ¿cuál es la respuesta basada en la evidencia más apropiada?
La diuresis guiada por sodio urinario puntual en comparación con el cuidado habitual se ha asociado en estudios con:
A. Reducción del riesgo de mortalidad
B. Reducción del riesgo de rehospitalización por insuficiencia cardíaca después del alta
C. Mejora de la función renal
D. Reducción de la duración de la estancia hospitalaria
D. Reducción de la duración de la estancia hospitalaria
Una mujer de 49 años con cirrosis descompensada debido a esteatohepatitis no alcohólica acude al servicio de urgencias por aumento del perímetro abdominal. Había estado sometiéndose a paracentesis terapéuticas cada 2 semanas, pero notó una rápida distensión abdominal después de la última paracentesis hace 4 días. Medicamentos actuales: atorvastatina, fenofibrato, rifaximina, furosemida y espironolactona.
Temperatura de 37.3°C, pulso de 85/min, respiraciones de 20/min, y PA de 103/52 mm Hg (PAM 69 mm Hg). El examen físico revela ictericia, cabeza de medusa, ascitis y edema en extremidades inferiores +2. Estudios de laboratorio: sodio sérico 132 mEq/L, potasio sérico 4.0 mEq/L, creatinina sérica 1.8 mg/dl (basal 0.7 mg/dl), BUN 30 mg/dl, albúmina sérica 3.0 g/dl, bilirrubina sérica 8.1 mg/dl. El análisis de orina muestra ausencia de sangre y proteína en trazas. Se identifican cilindros hialinos teñidos de bilirrubina en la microscopía urinaria. Sodio urinario <10 mEq/L y creatinina urinaria 100 mg/dl. La paciente recibe albúmina IV 25 g cada 6 horas. A la mañana siguiente, presenta ascitis empeorada, oliguria y un aumento adicional de la creatinina a 2.3 mg/dl. La presión vesical es de 16 mm Hg. La ecografía renal revela ascitis, mayor ecogenicidad parenquimatosa y ausencia de hidronefrosis.
¿Cuál es la etiología más probable de la AKI en esta paciente?
A. Síndrome compartimental abdominal
B. Síndrome hepatorrenal
C. Lesión tubular aguda isquémica
D. Azotemia prerrenal
E. Lesión tubular aguda tóxica
E. Lesión tubular aguda tóxica
Se inicia manejo con telmisartan 80mg cada 24 horas, nifedipino 30mg cada 12 horas, se inicia infusion de solucion con bicarbonato al 1.3% a 100ml/hr, se agrega antibiotico cefepime 1 gramo cada 12 horas y vancomicina 1 gramo cada 24 horas. 12 horas despues del inicio del tratamiento el paciente presenta indice urinario 0.2ml/kg/hr, sin mejoria en cifras tensionales, y con tendencia a la somnolencia.
Se le solicitan nuevos laboratorios de control e interconsulta a nefrologia por sindrome uremico; Cual seria su abordaje inicial?
A. Colocacion de acceso vascular e inicio de hemodialisis
B. Biopsia renal percutanea
C. Prueba de estrés de furosemida
D. Aumentar volumen de infusion de bicarbonato y prueba de estrés de furosemida
A. Colocacion de acceso vascular e inicio de hemodialisis
Una mujer de 52 años con hipertensión arterial y cirrosis criptogénica es enviada por su gastroenterólogo al departamento de urgencias después de que una consulta de rutina muestra una elevación en la creatinina sérica. Refiere una historia de una semana de diarrea, falta de apetito y fatiga progresiva. Los medicamentos actuales incluyen lactulosa, carvedilol, furosemida, espironolactona y aspirina. La dosis de lactulosa había sido recientemente aumentada debido a un deterioro cognitivo. La temperatura es de 36.3°C, el pulso es de 108/min, la respiración de 20/min y la presión arterial es de 95/50 mm Hg (PAM 65 mm Hg). La paciente está alerta pero letárgica. El examen físico revela membranas mucosas secas y sin edema en las extremidades inferiores. No se observa distensión venosa yugular. La auscultación del tórax revela sonidos cardíacos y respiratorios normales. El abdomen está blando y no doloroso a la palpación. Los estudios de laboratorio muestran sodio 140 mEq/L, potasio 4.3 mEq/L, cloro 95 mEq/L, creatinina sérica 2.4 mg/dl (valor basal 0.7 mg/dl) y BUN 50 mg/dl. El análisis de orina muestra una gravedad específica de 1.030, sin presencia de sangre ni proteínas. No se identifican cilindros en la microscopía urinaria. El sodio urinario es <10 mEq/L, y la creatinina urinaria es de 100 mg/dl. La ecografía abdominal revela ascitis mínima, higado hiperecogenico granular y sin hidronefrosis.
Basándose en los datos más actuales, ¿cuál de las siguientes intervenciones terapéuticas iniciales únicas es la más apropiada en este momento?
A. Albúmina IV
B. Solución salina normal IV
C. Terlipresina IV
D. Midodrina oral
E. Rifaximina oral
A. Albúmina IV
Un hombre de 60 años con cirrosis relacionada con el alcohol es traído por un amigo a la sala de emergencias para evaluación de una historia de 5 días de dolor abdominal y debilidad generalizada. Presenta ascitis que se maneja crónicamente con diuréticos y paracentesis mensual. Consume alcohol de forma activa. Los medicamentos actuales incluyen espironolactona y gabapentina. La temperatura es de 37.5°C, el pulso es de 100/min, la frecuencia respiratoria es de 22/min y la presión arterial es de 115/50 mm Hg (PAM 72 mm Hg). La saturación de oxígeno es del 92% en aire ambiente. El examen físico revela somnolencia, disminución de ruidos respiratorios en las bases, ascitis tensa, abdomen doloroso de forma difusa y edema con fóvea 3+ hasta los muslos y edema en la pared abdominal. Los estudios de laboratorio muestran sodio 130 mEq/L, potasio 4.1 mEq/L, cloro 99 mEq/L, creatinina sérica 2.7 mg/dl (basal 1.0 mg/dl) y BUN 39 mg/dl. El conteo de leucocitos es de 13.6 × 10^9/L y la hemoglobina es de 9.3 g/dl. El análisis de orina no muestra sangre ni proteínas. La microscopía del sedimento urinario revela cilindros hialinos dispersos. El sodio urinario es <10 mEq/L y la creatinina urinaria es de 160 mg/dl. La radiografía de tórax muestra opacidades bibasales. La ecografía abdominal revela ascitis de gran volumen y sin hidronefrosis. El ecocardiograma muestra una presión venosa central de 15 mm Hg y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 60%. El conteo de neutrófilos en el líquido de ascitis es de 400 células/mm³.
Además de la terapia antibiótica, ¿cuál de las siguientes intervenciones es la más adecuada en este momento?
A. Admitir en piso y organizar cuidados paliativos
B. Admitir en piso e iniciar midodrina y octreotida
C. Admitir en piso e iniciar terlipresina
D. Admitir en la UCI e iniciar norepinefrina
E. Admitir en la UCI e iniciar terapia de reemplazo renal
D. Admitir en la UCI e iniciar norepinefrina
Una mujer de 82 años con hipotiroidismo es internada con encefalopatía aguda y se le diagnostica pielonefritis complicada con nefrolitiasis y obstrucción urinaria. Se le administra líquidos IV, noradrenalina y piperacilina-tazobactam para el choque séptico. Se le realiza intubación endotraqueal para la protección de la vía aérea, seguida de cistoscopia con colocación de un stent ureteral y descompresión exitosa de su riñón derecho. Tres días después, continúa en ventilación mecánica con un requerimiento de oxígeno del 30% tras fallar múltiples pruebas de respiración espontánea debido a agitación durante los intentos de retirarle la sedación. Sigue en tratamiento con noradrenalina a 0.03 mcg/kg por minuto para mantener una presión arterial media de 65 mm Hg. Los análisis de laboratorio incluyen creatinina sérica de 2.4 mg/dl (valor basal de 0.6), potasio 4.8 mEq/L, BUN 78 mg/dl, lactato 1.2 mmol/L, y gases arteriales con pH 7.34, PCO2 45 mm Hg y PaO2 106 mm Hg. La diuresis (sin terapia diurética) es de 3.4 L diarios con un balance hídrico equilibrado. La radiografía de tórax muestra pulmones claros.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es MÁS correcta respecto a los cinco ensayos controlados aleatorizados publicados desde 2016 que analizan el momento de iniciar la terapia de reemplazo renal para la LRA en la UCI?
A. Debido a que, con una creatinina sérica <3.0 mg/dl, la paciente aún no cumple con los criterios para la IRA en etapa 3, por lo tanto, no sería candidata para su inclusión en ninguno de estos ensayos
B. Dada la falta de una indicación urgente para la TRR en este escenario y la falta de beneficio de la TRR temprana observada en tres de los cuatro ECA recientes que analizan el momento de la TRR en la UCI, sería razonable posponer la iniciación de la TRR siempre que la paciente sea monitoreada de cerca para detectar cualquier cambio en su estado clínico que justifique iniciar la TRR
C. Debido a que la causa de la IRA de la paciente probablemente sea uropatía obstructiva, ninguno de los ensayos clinicos recientes que analizan el momento de la TRR en la UCI aplicaría a este escenario
D. Basado en los ensayos AKIKI y AKIKI-2, que ambos fueron estudios negativos, la iniciación de la TRR no está indicada a menos que el BUN alcance 140 mg/dl
B. Dada la falta de una indicación urgente para la TRR en este escenario y la falta de beneficio de la TRR temprana observada en tres de los cuatro ECA recientes que analizan el momento de la TRR en la UCI, sería razonable posponer la iniciación de la TRR siempre que la paciente sea monitoreada de cerca para detectar cualquier cambio en su estado clínico que justifique iniciar la TRR
Un hombre de 55 años con diabetes, obesidad, hipertensión y ERC en estadio 3 (creatinina sérica basal de 1.6 mg/dl) se somete a cirugía de derivación coronaria sin complicaciones. Sin embargo, su evolución postoperatoria se complica por la necesidad persistente de ventilación mecánica, shock mixto vasopléjico y cardiogénico, y LRA oligúrica. En el tercer día postoperatorio, se consulta a nefrología. La creatinina sérica es ahora de 4.4 mg/dl con una diuresis diaria de 220 ml y un balance hídrico positivo neto de 2.3 L por día, a pesar de la administración de furosemida 120 mg IV tres veces al día. Su requerimiento de oxígeno es del 90% mediante ventilación mecánica invasiva y el examen físico muestra edema generalizado 3+. La presión arterial media es de 66 mm Hg con epinefrina a 0.18 mcg/kg por minuto. Otros análisis de laboratorio incluyen potasio 5.8 mEq/L, BUN 78 mg/dl y una gasometría arterial con pH 7.24, PCO2 de 55 mm Hg y PaO2 de 66 mm Hg. La radiografía de tórax muestra edema pulmonar moderado.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la MÁS correcta respecto a la elección de la modalidad de TRR para la LRA en la UCI?
A. Múltiples ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el uso de TRRC para la LRA en la UCI resulta en una menor mortalidad en comparación con la HDI o la TRRIP.
B. Múltiples ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el uso de TRRC para la LRA en la UCI resulta en una mortalidad similar, pero con tasas más altas de recuperación de la función renal en comparación con la HDI o la TRRIP.
C. Aunque los ensayos clínicos aleatorizados no han demostrado diferencias claras en los resultados a largo plazo, el uso de TRRC sobre HDI en este escenario es razonable, ya que la naturaleza continua de la TRRC probablemente permitirá un tratamiento más efectivo de la sobrecarga de volumen del paciente.
D. Aunque se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorizados que la diálisis peritoneal aguda resulta en menor mortalidad en comparación con la TRRC cuando se usa para la LRA en la UCI, la diálisis peritoneal aguda está contraindicada debido a su cirugía reciente.
C. Aunque los ensayos clínicos aleatorizados no han demostrado diferencias claras en los resultados a largo plazo, el uso de TRRC sobre HDI en este escenario es razonable, ya que la naturaleza continua de la TRRC probablemente permitirá un tratamiento más efectivo de la sobrecarga de volumen del paciente.
En los laboratorios de control 12 horas despues del inicio del tratamiento reportan: Leucocitos 9mil, hemoglobina 7.6g/dl, plaquetas 80mil, glucosa 90mg/dl, creatinina 6.5mg/dl, urea 180mg/dl, ac. Urico 9.0mg/dl, bilirrubina total 5.2mg/dl, bilirubina directa 0.9mg/dl, DHL 898mg/dl, Na 150meq/l, K 5.8meq/l, Ca 7.8mg/dl, P 6.8mg/dl, Cl 125meq/l
Gasometria arterial pH 6.9, HCO3 9, pCO2 30, pO2 85, SatO 74%
EGO con cilindros eritrocitarios, piuria esteril y proteinas ++
Cual seria su siguiente intervencion al tratamiento inicial?
A. Suspender infusion de bicarbonato
B. Iniciar dosis altas de esteroide
C. Ajustar dosis de antibioticos a tasa de filtrado
D. Todas las anteriores
D. Todas las anteriores
Un hombre de 54 años con cirrosis asociada a hepatitis C es admitido al hospital para evaluación para trasplante hepático. Sus medicamentos ambulatorios incluyen rosuvastatina, rifaximina y furosemida. En la presentación, tenía una creatinina sérica de 2.0 mg/dl (valor basal desconocido). El sodio urinario era <10 mEq/L. Después de recibir cinco dosis de albúmina intravenosa en 36 horas, la creatinina sérica aumentó a 2.6 mg/dl. Ese día, el paciente presentaba una frecuencia cardíaca de 90/min, PA de 110/55 mm Hg (PAM 73 mm Hg), saturación de oxígeno del 96% en aire ambiente y diuresis de 600 ml/día. Se inició terlipresina IV (1 mg cada 6 horas) y se continuó la albúmina a 25 g diarios. Tres días después, su frecuencia cardíaca era de 80/min, PA 128/68 mm Hg (PAM 88 mm Hg), saturación de oxígeno 97%, diuresis 1400 ml/día y creatinina sérica mejoró a 1.9 mg/dl.
¿Cuál de las siguientes alteraciones fisiopatológicas era la más probable presente durante el desarrollo de la IRA en este paciente?
A. Dilatación sinusoidal hepática
B. Disminución de la contractilidad cardíaca
C. Pérdida de la autorregulación renal
D. Desprendimiento del epitelio tubular
E. Vasoconstricción esplácnica
C. Pérdida de la autorregulación renal
Un hombre de 55 años con diabetes, obesidad, hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 3 (creatinina sérica basal de 1.6 mg/dl) se somete a una cirugía de derivación coronaria sin complicaciones. Sin embargo, su evolución postoperatoria se complica por la necesidad persistente de ventilación mecánica, shock mixto vasopléjico y cardiogénico, y lesión renal aguda (LRA) oligúrica. En el tercer día postoperatorio, se consulta a nefrología. La creatinina sérica es ahora de 4.4 mg/dl con una diuresis diaria de 220 ml y un balance hídrico positivo neto de 2.3 L por día, a pesar de la administración de furosemida 120 mg IV tres veces al día. Su requerimiento de oxígeno es del 90% mediante ventilación mecánica invasiva y el examen físico muestra edema generalizado 3+. La presión arterial media es de 66 mm Hg con epinefrina a 0.18 mcg/kg por minuto. Otros análisis de laboratorio incluyen potasio 5.8 mEq/L, BUN 78 mg/dl, y una gasometría arterial con pH 7.24, PCO2 de 55 mm Hg y PaO2 de 66 mm Hg. La radiografía de tórax muestra edema pulmonar moderado.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la MÁS correcta respecto a los cinco ensayos publicados desde 2016 que analizan el momento de inicio de la terapia de reemplazo renal para la LRA en la UCI?
A. Al combinar los resultados del ensayo ELAIN (Inicio Temprano versus Tardío de la TRR en Pacientes Críticos con LRA) con el subgrupo quirúrgico dentro del ensayo STARRT-AKI (Inicio Estándar versus Acelerado de la TRR en la LRA), se observa un beneficio estadísticamente significativo en la mortalidad a favor del inicio temprano de la TRR en pacientes con LRA postoperatoria.
B. En ambos ensayos, STARRT-AKI y ELAIN, los pacientes aleatorizados al inicio temprano de la TRR experimentaron tasas más altas de recuperación de la función renal al día 90.
C. Dado que el paciente tiene actualmente indicaciones razonables para la TRR urgente, este paciente habría sido excluido de todos los cinco ensayos clínicos aleatorizados recientes que analizan el momento de la TRR en la LRA.
D. En todos estos ensayos clínicos aleatorizados, la sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos e hipoxemia del paciente debido al edema pulmonar se considerarían indicaciones apropiadas para iniciar la TRR tanto en los grupos de inicio temprano como tardío.
C. Dado que el paciente tiene actualmente indicaciones razonables para la TRR urgente, este paciente habría sido excluido de todos los cinco ensayos clínicos aleatorizados recientes que analizan el momento de la TRR en la LRA.
Un hombre de 45 años sin atención médica previa se presenta con debilidad y fatiga, y se le encuentra pancitopenia, una gran masa mediastínica y un nuevo diagnóstico de VIH. Tiene hemodinámica normal pero requiere ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria atribuida a neumonía. Los laboratorios incluyen potasio 5.2 mEq/L, creatinina sérica 5.1 mg/dl, fosfato 11.2 mg/dl, calcio ionizado 0.91 mmol/L, ácido úrico 29 mg/dl, deshidrogenasa láctica 10,240 U/L, lactato 5.9 mmol/L, BUN 62 mg/dl y una gasometría arterial con pH 7.25, PCO2 25 mm Hg y PaO2 104 mm Hg con 70% de oxígeno. La tomografía computarizada abdominal contrastada revela riñones de apariencia normal y sin explicación para su acidosis láctica. La diuresis es de 1.1 L diarios con un balance hídrico equilibrado. Tras 48 horas de fluidoterapia IV y rasburicasa, la creatinina disminuye a 4.9 mg/dl, el ácido úrico se normaliza y sus otros análisis permanecen prácticamente sin cambios. Se le diagnostica linfoma de Burkitt, se planea quimioterapia de inducción y se consulta a nefrología.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la MÁS correcta respecto a la dosificación de la TRR para la LRA en la UCI?
A. Dada la necesidad anticipada de mayor depuración para manejar el probable empeoramiento del síndrome de lisis tumoral espontáneo con la quimioterapia, este paciente se beneficiaría más de la TRRC con una dosis ajustada por encima del rango típico de 20–25 ml/kg por hora del efluente total según sea necesario para lograr el control metabólico.
B. Dados los resultados de los ensayos clínicos de la Red de Ensayos de Insuficiencia Renal Aguda de la VA/NIH y el ensayo RENAL, este paciente no debería recibir TRRC a una dosis superior a 25 ml/kg por hora del efluente total.
C. Dada la necesidad anticipada de mayor depuración para manejar el probable empeoramiento del síndrome de lisis tumoral espontáneo con la quimioterapia y la mayor depuración proporcionada por la HDI en comparación con la TRRC, el paciente se beneficiaría más de la HDI diaria con un objetivo de Kt/V ≥1.2.
D. Dada la mejoría en la creatinina sérica y el ácido úrico con fluidoterapia IV y rasburicasa, la ausencia de oliguria y la falta de beneficio del inicio temprano de la TRR para la LRA en la UCI, no debe iniciarse la TRR en este momento.
A. Dada la necesidad anticipada de mayor depuración para manejar el probable empeoramiento del síndrome de lisis tumoral espontáneo con la quimioterapia, este paciente se beneficiaría más de la TRRC con una dosis ajustada por encima del rango típico de 20–25 ml/kg por hora del efluente total según sea necesario para lograr el control metabólico.
Una mujer de 26 años tiene antecedentes de lupus eritematoso sistémico con afectación cutánea, articular y hematológica. Fue tratada previamente con hidroxicloroquina y prednisona, pero se perdió el seguimiento hace aproximadamente un año. Se presenta en el servicio de urgencias quejándose de un aumento del edema en las extremidades inferiores y dolor articular durante las últimas 4 semanas. Las pruebas de laboratorio revelan una creatinina sérica de 2.4 mg/dl (valor basal previo de 0.6 mg/dl), y el análisis del sedimento urinario muestra eritrocitos incontables. La biopsia renal muestra un patrón de lesión con semilunas.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a la nefritis lúpica severa?
A. Un patrón de lesión con semilunas es raro, observado en menos del 2% de las biopsias
B. Se ha demostrado que la azatioprina es un agente de primera línea útil para la NL rápidamente progresiva
C. Se ha administrado belimumab junto con ácido micofenólico para la inducción en casos severos
D. La plasmaféresis es una parte estándar del tratamiento de inducción para la NL severa
C. Se ha administrado belimumab junto con ácido micofenólico para la inducción en casos severos
24 horas posteriores presenta deterioro respiratorio, con uso de musculos accesorios de la respiracion, hipoxemia grave con aumento de hemoptisis. Hemodinamicamente se mantiene aun con cifras sistolicas mayores a 170mmhg, en anuria; se optimiza tratamiento antihipertensivo, se suspenden soluciones parenterales.
Cual seria su siguiente intervencion terapeutica?
A. Inicio de HDVVC
B Inicio de HDFVVC
C. Inicio de HFVVC
D. Inicio de PLEX
D. Inicio de PLEX
Una mujer de 55 años con cirrosis biliar primaria es internada en el hospital debido a un aumento progresivo de peso y dificultad para respirar. Tiene cirrosis avanzada y ascitis refractaria que requiere paracentesis frecuente. Los medicamentos actuales son aspirina, ácido ursodesoxicólico y espironolactona. Los signos vitales son TA 118/54 mm Hg (PAM 75 mm Hg) y frecuencia cardíaca de 88/min. El examen físico revela ictericia, matidez a la percusión en el campo pulmonar inferior derecho, ascitis tensa y edema con fóvea 3+ hasta las caderas. Los estudios de laboratorio muestran hemoglobina de 9.3 g/dl, sodio sérico 128 mEq/L, potasio sérico 4.3 mEq/L, creatinina sérica 3.3 mg/dl (basal 1.1–1.3 mg/dl), BUN 50 mg/dl, albúmina sérica 3.1 g/dl y bilirrubina sérica 12.5 mg/dl. El análisis de orina no muestra sangre ni proteínas. La microscopía urinaria revela cilindros granulares y, por lo demás, un sedimento inerte. El sodio urinario es de 15 mEq/L y la creatinina urinaria de 80 mEq/L. El ecocardiograma muestra una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 60%, una presión sistólica estimada de la arteria pulmonar de 50 mm Hg y una presión venosa central de 15 mm Hg. La presión vesical se estima en 28 mm Hg.
Además de iniciar un vasoconstrictor, ¿cuál de las siguientes terapias coadyuvantes es más apropiada en este momento?
A. Albúmina IV
B. Dobutamina IV
C. Furosemida IV
D. Intercambio plasmático
E. Terapia de reemplazo renal
C. Furosemida IV