Recomendaciones de Mancilla Gómez
El paciente presenta baja autoestima, llanto incontrolable, etc.
Incluir abreviaturas
Contiene los datos básicos del paciente con el fin de identificar y acceder de forma inmediata al informe.
Ficha de identificación
Debe ser breve, claro, específico, sencillo, impactante, llamativo, «útil y novedoso».
Título
Se presenta información como el nombre y edad del paciente.
Datos personales del paciente
La paciente es mujer, por lo tanto, es muy emocional en sus decisiones.
Incluir generalizaciones
Describe la razón principal por la que la persona busca o es derivada a la evaluación. Puede redactarse como cita directa del paciente o sintetizada clínicamente.
Motivo de consulta
Deben ser relevantes, actualizadas y relacionadas con el caso, como mínimo 20 citas.
Referencias
Se realiza un resumen de los resultados de los instrumentos.
Resumen de la evaluación
El menor no presenta sociabilidad, ni empatía, tampoco tiene manejo emocional.
Hablar de ausencia de rasgos
Lista detallada de las herramientas metodológicas utilizadas para la recolección de información.
Técnicas e instrumentos aplicados aplicadas
Se incluyen los comentarios de la solución del caso reseñando sus particularidades científicas, su novedad o cómo se manejó la incertidumbre.
Conclusión
Se redactan os propósitos del tratamiento.
Objetivos del tratamiento
El sujeto presenta un cuadro compatible con un TDAH tipo I, con fallas en la función ejecutiva y el 'shift'.
Incluir tantos tecnicismos
Descripción cualitativa del comportamiento del paciente durante las sesiones de evaluación.
Actitud y observación de la conducta
Es la interpretación de los resultados en el contexto del conocimiento científico y el nuevo conocimiento que aporta este reporte de caso.
Discusión
Se señalan las estrategias de intervención.
Intervenciones y técnicas terapéuticas
Comentan que el sujeto empleaba comentarios sexistas en el trabajo.
Omitir las fuentes de información
Historia de vida del paciente que permite entender el contexto actual de la problemática.
Antecedentes relevantes (Anamnesis)
Describe de manera cronológica la evolución del paciente, los datos importantes sobre la exploración mental y los resultados de pruebas.
Presentación del caso
Se redactan los tiempos de cada estrategia de intervención.
Cronograma, presupuesto y plan de acción