Propósitos del plan de intervención psicológica
Definir metas claras y alcanzables que el paciente y el terapeuta pueden trabajar juntos.
Establecer objetivos específicos
Motivo por el que se recomienda firmar en azul
Para no confundir con una copia
Sello formal que valida el documento clínica y legalmente.
Firma y cierre
Debe ser corto, concreto, fácil de leer. Incluye 200 palabras que describen los aspectos sobresalientes del caso.
Resumen
Fomentar el compromiso del paciente con el proceso terapéutico al involucrarlo activamente en la planificación del tratamiento.
Promover la responsabilidad y la adherencia
No dejar espacio entre el final del documento y la firma.
Para evitar que se redacte algo más
Sección donde se integran y analizan los datos obtenidos en las pruebas y observaciones. Suele subdividirse en áreas cognitiva, afectiva y conductual.
Resultados
Incluye las figuras y tablas, entendiendo que un caso debe ser lo más gráfico posible y se sugiere que no excedan de siete.
Anexos
Promover la responsabilidad y la adherencia
Asegurar qué tanto el paciente como terapeuta tengan una comprensión mutua de los objetivos y las expectativas del tratamiento.
Facilitar la comunicación
Tipo de instrumentos que no se aplican en informes legales.
Pruebas proyectivas
Conclusión categórica o descriptiva del estado actual del paciente basado en manuales de clasificación vigentes (como el DSM-5-TR o la CIE-11).
Diagnóstico o impresión diagnóstica
Da una idea específica del caso, la razón por la que se publica y su justificación clínica.
Introducción
Proveer una hoja de ruta clara y estructurada para el proceso terapéutico.
Guiar el tratamiento
Tiempo que se recomienda conservar un informe.
5 años
Propuestas concretas y orientadas a la acción para abordar la problemática identificada.
Recomendaciones y plan de intervención
Se incluyen los comentarios de la solución del caso reseñando sus particularidades científicas, su novedad o cómo se manejó la incertidumbre.
Conclusión
Evaluar de manera continua los avances del paciente y ajustar las estrategias según sea necesario.
Monitorear el progreso
¿Por qué se manda un informe en un sobre sellado o en un correo con contraseña?
Porque presenta información delicada o confidencial
Estimación del curso probable del caso. Se fundamenta en los recursos personales del paciente, la red de apoyo familiar, la severidad del cuadro y la adherencia esperada al tratamiento.
Pronóstico
Describe de manera cronológica la evolución del paciente, los datos importantes sobre la exploración mental y los resultados de pruebas.
Presentación del caso