CHOQUE
Paciente de 58 años acude a Urgencias posterior a una caída con impacto directo sobre la pelvis. A su llegada se encuentra consciente y hemodinámicamente estable; la evaluación inicial identifica una fractura cerrada y mínimamente desplazada de la rama púbica, por lo que permanece en observación. Aproximadamente dos horas después desarrolla deterioro hemodinámico progresivo, con hipotensión y taquicardia, sin hemorragia externa evidente ni lesiones torácicas que expliquen el deterioro.
Como parte de la búsqueda inmediata de una fuente oculta de hemorragia, ¿qué ventanas del FAST permiten evaluar hemoperitoneo?
Hepatorrenal (Morrison), esplenorrenal y pélvica/suprapúbica.
Hombre de 25 años es trasladado a Urgencias posterior a un accidente automovilístico con trauma torácico cerrado. A su llegada se encuentra consciente, hemodinámicamente estable y refiere dolor torácico y dificultad respiratoria. Presenta TA 120/80 mmHg, FC 88 lpm, FR 24 rpm y SpO₂ 94% al aire ambiente. A la exploración presenta disminución de la expansión del hemitórax derecho, ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión de ese lado. Se obtiene la siguiente radiografía de tórax:
¿Qué lesión se observa en la radiografía?
Neumotórax derecho con colapso pulmonar subtotal.
Paciente masculino de 26 años, previamente sano, sufre una caída de aproximadamente 3 metros mientras trabajaba en una construcción, con traumatismo craneoencefálico. Es trasladado al servicio de Urgencias para valoración. A la exploración neurológica abre los ojos únicamente ante estímulos dolorosos, emite sonidos incomprensibles y localiza el estímulo doloroso. Además, presenta sangrado por el oído izquierdo y anisocoria.
1. ¿Cuál es su puntuación en la Escala de Coma de Glasgow?
2. ¿Cómo se clasifica la gravedad del TCE de acuerdo con esta puntuación?
1. Glasgow 9/15 (E2 + V2 + M5):
2. TCE moderado (GCS 9–12)
Paciente que sufre una quemadura térmica por contacto con líquido caliente en el antebrazo. A la exploración presenta flictenas, superficie moteada rojo-pálida con áreas blanquecinas, escasa humedad, llenado capilar lento y disminución de la sensibilidad al estímulo doloroso en la zona afectada.
1. ¿Cómo se clasifica esta quemadura según su profundidad?
1. Quemadura de segundo grado profundo (espesor parcial profundo). Compromete la epidermis y las capas profundas de la dermis, con preservación parcial de anexos cutáneos.
Paciente masculino de 27 años ingresa a Urgencias posterior a traumatismo abdominal cerrado. Se encuentra hemodinámicamente estable y refiere dolor predominante en hipocondrio izquierdo, asociado a dolor referido al hombro izquierdo, que aumenta al colocarse en decúbito.
1. ¿Qué epónimo recibe este hallazgo y qué lesión debe hacer sospechar?
Signo de Kehr. Dolor referido al hombro izquierdo por irritación diafragmática secundaria a hemoperitoneo, clásicamente asociado a lesión esplénica.
Paciente de 30 años es trasladado a Urgencias posterior a un accidente en motocicleta de alta energía. Presenta múltiples lesiones traumáticas y sangrado activo. A su llegada se encuentra confuso, con piel fría y diaforética; presenta TA 84/58 mmHg, FC 142 lpm, FR 30 rpm y GCS 11. La gasometría arterial muestra pH 7.28 (7.35–7.45), HCO₃⁻ 14 mEq/L (22–26), déficit de base −8 mEq/L (−2 a +2) y lactato 4.2 mmol/L (0.5–2.2).
Según ATLS, ¿en qué clase de hemorragia se encuentra este paciente?
Hemorragia clase III
Paciente masculino de 53 años sufre traumatismo torácico cerrado tras ser golpeado en el hombro y hemitórax derechos por material de construcción que cayó desde una altura. A su llegada presenta disnea y enfisema subcutáneo. A la exploración se observa un área de aproximadamente 10 × 15 cm en la pared torácica anterior derecha con movimiento paradójico durante la respiración.
1. ¿Cuál es el diagnóstico?
2. ¿Qué patrón de fracturas costales produce esta lesión?
1. Tórax inestable.
2. Fractura de ≥3 costillas consecutivas en ≥2 puntos cada una, creando un segmento libre de la pared torácica.
Paciente masculino de 18 años es trasladado a Urgencias después de sufrir una colisión frontal mientras circulaba en bicicleta contra un automóvil que viajaba aproximadamente a 30 mph (48 km/h). Inicialmente presenta un Glasgow de 13/15, pero durante las siguientes 4 horas desarrolla deterioro progresivo del estado de conciencia hasta alcanzar un Glasgow de 5/15. Se realiza tomografía de cráneo, que demuestra un hematoma epidural agudo derecho de gran tamaño, con desviación de la línea media de 6 mm. Ante el deterioro neurológico y el efecto de masa, se indica craneotomía de urgencia para evacuación del hematoma.
1. Mientras se prepara al paciente para intervención quirúrgica inmediata, ¿cuáles son las medidas iniciales más apropiadas para reducir la hipertensión intracraneal?
Hombre de 35 años es trasladado a Urgencias después de quedar atrapado brevemente en el incendio de un vehículo posterior a una colisión. A su llegada se encuentra hemodinámicamente estable, alerta y sin datos de lesión inhalatoria. A la exploración presenta quemaduras de espesor parcial con flictenas y áreas eritematosas dolorosas que comprometen la totalidad de la cara anterior del tronco, la superficie anterior del miembro superior derecho y la superficie anterior del miembro inferior izquierdo.
1.Utilizando la Regla de los 9 de Wallace, ¿qué porcentaje de superficie corporal quemada presenta (SCQ)?
1. 31.5% de SCQ.
Tronco anterior 18% + cara anterior de MS derecho 4.5% + cara anterior de MI izquierdo 9% = 31.5% SCQ.
Hombre de 32 años ingresa posterior a colisión vehicular de alta energía, con trauma maxilofacial grave, hemorragia orofaríngea activa y deterioro progresivo de la oxigenación. Presenta SpO₂ de 78% pese a oxígeno suplementario. Se realizan intentos de intubación orotraqueal sin lograr visualizar ni asegurar la vía aérea, y la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla es inefectiva.
1. Ante la necesidad de establecer una vía aérea quirúrgica de emergencia, ¿qué estructuras anatómicas deben identificarse mediante palpación para localizar el sitio de acceso?
Cricotiroidotomía de emergencia
Paciente con trauma de alta energía presenta fractura pélvica inestable en “libro abierto” y datos de hipoperfusión. A su llegada presenta lactato 7.6 mmol/L (0.5–2.2) y déficit de base −12 mEq/L (−2 a +2). Se realiza compresión circunferencial de la pelvis y, ante la sospecha de hemorragia pélvica, se efectúa angiografía, que demuestra dos sitios de extravasación provenientes de ramas obturatrices; ambos son embolizados. Posteriormente recibe 2 unidades de concentrados eritrocitarios y 1 unidad de plasma. Aunque sus signos vitales se normalizan, la Hb no presenta el incremento esperado después de la transfusión y el déficit de base permanece en −7 mEq/L (−2 a +2).
¿Cómo evalúas la respuesta de este paciente a la reanimación y considerarías solicitar algún estudio o procedimiento adicional?
Respuesta incompleta a la reanimación, sugestiva de hemorragia persistente o recurrente. Se debe repetir la angiografía pélvica y realizar angioembolización si se identifica sangrado arterial.
Hombre de 61 años, carpintero, sufre una caída de aproximadamente 1 metro desde una escalera, con impacto sobre el lado izquierdo del cuerpo. Al día siguiente, por persistencia del dolor torácico izquierdo y deterioro de su estado general, es trasladado a Urgencias con datos de choque hemorrágico y dificultad respiratoria. Durante la evaluación inicial se obtiene la siguiente radiografía de tórax y se realiza toracostomía con tubo, con drenaje inmediato de aproximadamente 1,500 mL de sangre.
1. ¿Cómo clasificas esta lesión?
2. ¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo?
1. Hemotórax izquierdo a tensión.
2. Angiografía con embolización → toracotomía para control del sangrado persistente y manejo del hematoma.
Mujer de 72 años, con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular en tratamiento con warfarina, sufre una caída en casa con traumatismo craneal directo. Es encontrada somnolienta y trasladada a Urgencias. A la exploración presenta GCS 13/15, pupilas isocóricas y déficit motor leve en la mano derecha 4/5. La TAC de cráneo muestra un hematoma subdural agudo izquierdo de 8 mm, sin desplazamiento significativo de la línea media, asociado a un pequeño foco de hemorragia intraparenquimatosa. Presenta INR 3.6 y plaquetas 190,000/µL.
1. Ante una hemorragia intracraneal traumática en una paciente anticoagulada con warfarina, ¿cuál es la conducta inmediata con la anticoagulación?
2. ¿Con qué fármacos y a qué dosis se realiza la reversión de la warfarina en esta paciente?
1. Suspender inmediatamente la warfarina e iniciar reversión urgente de la anticoagulación.
2. Administrar concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (4F-PCC) 25 UI/kg IV + vitamina K 10 mg IV.
Hombre de 46 años es trasladado a Urgencias tras ser rescatado de un incendio en un espacio cerrado. Presenta quemaduras de espesor parcial profundo en cara, región cervical y tórax superior, con chamuscamiento de vibrisas nasales, depósitos de hollín en orofaringe y esputo carbonáceo. Inicialmente se encuentra consciente, con vía aérea permeable y sin estridor. Durante la valoración presenta disfonía progresiva, taquipnea, incremento del trabajo respiratorio y dificultad para manejar secreciones orales.
1. ¿Qué hallazgos justifican asegurar tempranamente la vía aérea? Menciona al menos 3.
2. ¿Cuál es el método de elección para asegurarla?
1. Indicaciones de intubación temprana:
2. Intubación orotraqueal temprana con tubo endotraqueal.
Hombre de 38 años es trasladado a Urgencias posterior a colisión vehicular de alta energía con traumatismo toracoabdominal cerrado. A su llegada se encuentra consciente, pálido y diaforético, con TA 86/54 mmHg, FC 124 lpm y FR 26 rpm. Presenta dolor abdominal difuso con defensa, sin hemorragia externa evidente. Durante la evaluación primaria, ante la sospecha de hemorragia interna, se realiza un FAST a pie de cama.
1. ¿Cuáles son las cuatro ventanas clásicas del FAST, qué evalúa cada una y cuáles son las dos evaluaciones adicionales que incorpora el eFAST?
FAST
eFAST agrega
Paciente de 40 años, trabajador de construcción, es trasladado a Urgencias después de sufrir una caída con trauma importante de una extremidad inferior. Presenta fractura abierta de fémur con hemorragia abundante, por lo que se coloca un torniquete para control temporal del sangrado. A su llegada se encuentra consciente, pálido, diaforético y con extremidades frías; presenta TA 88/54 mmHg, FC 138 lpm, FR 30 rpm y llenado capilar de 4 s. La gasometría arterial muestra pH 7.30 (7.35–7.45), PaCO₂ 30 mmHg (35–45), HCO₃⁻ 15 mEq/L (22–26) y déficit de base −7 mEq/L (−2 a +2). Por el mecanismo, la hemorragia observada y la condición clínica se estima una pérdida sanguínea aproximada de 30–35%.
1. ¿Qué trastorno ácido-base presenta?
2. ¿Con qué proporción de hemoderivados iniciarías la reanimación y qué antifibrinolítico administrarías, y a que dosis?
1. Acidosis metabólica con compensación respiratoria.
2. Reanimación hemostática balanceada aproximadamente 1:1:1 de concentrados eritrocitarios:plasma:plaquetas + ácido tranexámico 1 g IV en 10 minutos, seguido de 1 g IV durante 8h.
Paciente masculino con traumatismo torácico cerrado es trasladado a Urgencias por dolor torácico y dificultad respiratoria. Durante la evaluación se identifica un neumotórax traumático que requiere drenaje pleural. Se decide realizar una toracostomía con tubo utilizando como referencia anatómica el triángulo de seguridad de la pared torácica lateral.
1. Límites del triángulo de seguridad:
2. Inmediatamente por encima del borde superior de la costilla, para disminuir el riesgo de lesión del paquete neurovascular intercostal, que discurre principalmente por el surco costal en el borde inferior de la costilla superior.
Paciente masculino de 58 años presenta traumatismo craneoencefálico posterior a una agresión, con impacto en la región occipital. A su ingreso se encuentra somnoliento, pero responde adecuadamente y sigue órdenes, con GCS 14/15, pupilas inicialmente isocóricas y reactivas y hemiparesia izquierda. La TC inicial muestra contusiones bifrontales con hemorragia intraparenquimatosa frontal derecha. Durante la hospitalización desarrolla edema cerebral progresivo y deterioro neurológico, por lo que se realiza una nueva TC:
1. ¿Qué hallazgo se observa en la TC?
2. ¿Qué estructuras pueden comprimirse en este tipo de herniación y cuáles son sus principales manifestaciones clínicas?
1. Herniación subfalcina de derecha a izquierda, con desplazamiento de la línea media.
2.
Hombre de 40 años, 65 kg, es trasladado a Urgencias tras sufrir quemaduras térmicas extensas por exposición directa al fuego durante un incendio. A la valoración inicial presenta quemaduras predominantemente de espesor total que comprometen 45% de la superficie corporal, con afectación de cara, cuello, tronco y extremidades, además de lesión inhalatoria. Requiere manejo avanzado de la vía aérea y, por la extensión de las lesiones, se inicia reanimación hídrica intravenosa con monitorización estrecha.
1. De acuerdo con las recomendaciones actuales de la American Burn Association, ¿qué volumen inicial de líquidos estimarías para las primeras 24 horas, qué solución utilizarías y por qué?
2. ¿Cuáles son las principales metas clínicas para titular la reanimación hídrica?
1. 5,850 mL de solución Hartmann en las primeras 24 h.
2 mL/kg/%SCQ × 65 kg × 45 = 5,850 mL. Se prefiere por ser un cristaloide balanceado, con menor riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica que SSN 0.9%.
2. Metas de reanimación:
Hombre de 29 años es trasladado a Urgencias posterior a una colisión frontal de alta energía, como conductor con cinturón de seguridad de tres puntos. A la exploración presenta equimosis transversal en abdomen inferior, dolor abdominal progresivo con defensa muscular y dolor a la palpación lumbar. La TC muestra líquido libre intraperitoneal sin lesión evidente de órgano sólido, lesión mesentérica y fractura lumbar con ensanchamiento del espacio interespinoso.
1. ¿Qué mecanismo de lesión explica este patrón?
2. ¿Qué lesión vertebral característica se asocia con este mecanismo y qué lesiones intraabdominales deben sospecharse?
1. Mecanismo de flexión-distracción por desaceleración brusca. El cinturón actúa como punto de apoyo sobre el abdomen, produciendo flexión anterior del tronco y fuerzas de distracción sobre la columna lumbar.
2. Fractura de Chance y lesión intraabdominal, especialmente de víscera hueca y mesenterio: perforación o contusión intestinal, lesión mesentérica con hematoma o desgarro y hemoperitoneo.
Hombre en la sexta década de la vida es trasladado a Urgencias después de sufrir un accidente laboral en el que la mitad inferior de su cuerpo queda aplastada por maquinaria pesada. Presenta trauma pélvico grave, avulsión extensa de tejidos de la extremidad inferior y hemorragia activa. A su llegada tiene pulso radial débil y evidencia clínica de choque hemorrágico. Los estudios iniciales muestran Hb 6.5 g/dL (13.5–17.5), plaquetas 34,000/µL (150,000–400,000), pH 7.257 (7.35–7.45), déficit de base −15.1 mEq/L (−2 a +2), lactato 4.5 mmol/L (0.5–2.2), TP 20.6 s (11–13.5), TTPa 126 s (25–35) y fibrinógeno 1.14 g/L (2–4). Se inicia reanimación hemostática mientras se realizan medidas para el control de la hemorragia.
1. Con base en los estudios iniciales, ¿qué alteración hemostática requiere corrección y cómo la corregirías?
2. Además de los parámetros mostrados, ¿qué electrólito solicitarías monitorizar de forma seriada durante la reanimación y por qué?
3. ¿Cuál es la prioridad terapéutica que debe realizarse en paralelo a la corrección de estas alteraciones?
1. Reposición de fibrinógeno con concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado (1.14 g/L; se recomienda reposición cuando es ≤1.5 g/L en hemorragia traumática activa).
2. Calcio ionizado: monitorización seriada y reposición si está disminuido; el citrato de los hemoderivados quela Ca²⁺, favoreciendo hipocalcemia.
3. Control definitivo de la fuente hemorrágica.
Paciente con traumatismo torácico penetrante es trasladado al servicio de Urgencias en estado crítico. A su llegada se encuentra pálido, diaforético y agitado, con taquicardia, hipotensión, pulsos periféricos débiles, extremidades frías e ingurgitación yugular. A la auscultación presenta ruidos cardiacos disminuidos. Durante la evaluación primaria, el eFAST demuestra líquido en el espacio pericárdico. A pesar de las medidas iniciales de reanimación, presenta deterioro hemodinámico rápidamente progresivo y finalmente pierde los signos vitales, por lo que se inicia reanimación cardiopulmonar.
1. ¿Cuál es el diagnóstico que probablemente precipitó el paro cardiaco?
2. Además de esta entidad, ¿cuáles son las otras tres principales causas reversibles de paro cardiaco traumático?
3. ¿Qué intervenciones torácicas deben considerarse durante la reanimación y en qué escenario está indicada cada una?
1. Taponamiento cardiaco traumático.
2. Hipoxemia, hipovolemia y neumotórax a tensión.
3.
Paciente masculino de 28 años es trasladado a Urgencias posterior a un accidente en motocicleta a alta velocidad, con traumatismo craneoencefálico. A su ingreso presenta deterioro importante del estado de conciencia, por lo que requiere intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se encuentra con TA 110/60 mmHg, FC 96 lpm y SpO₂ 97% bajo ventilación mecánica.
La TC de cráneo demuestra lesiones traumáticas intracraneales con edema cerebral. Debido a la gravedad del TCE y al riesgo de hipertensión intracraneal, ingresa a cuidados intensivos y se coloca un monitor de presión intracraneal. Durante la monitorización presenta una PIC sostenida de 24 mmHg.
1. ¿A partir de qué valor de PIC está indicado iniciar tratamiento para hipertensión intracraneal y por qué?
2. Con los valores actuales, ¿cuál es la presión de perfusión cerebral (PPC) del paciente?
3. ¿Cómo se compara el objetivo de PPC en un paciente con TCE grave con la PPC fisiológica?
1. PIC >22 mmHg. Se recomienda iniciar tratamiento porque valores sostenidos por encima de este umbral se asocian con mayor mortalidad y lesión cerebral secundaria.
2. PPC ≈ 53 mmHg.
PAM = (PAS + 2 × PAD) / 3 = (110 + 2×60) / 3 ≈ 77 mmHg.
PPC = PAM − PIC = 77 − 24 = 53 mmHg.
3. TCE grave: PPC objetivo 60–70 mmHg vs. PPC fisiológica ≈70–100 mmHg. Se busca mantener una perfusión cerebral adecuada sin forzar una PPC >70 mmHg con líquidos y vasopresores, debido al mayor riesgo de sobrecarga de volumen y SDRA, sin beneficio neurológico demostrado.
Hombre de 34 años ingresa a Urgencias tras sufrir una quemadura térmica circunferencial de espesor total en antebrazo y mano derechos, con formación de una escara rígida. Durante las primeras horas de reanimación presenta edema progresivo de la extremidad, llenado capilar prolongado, disminución de la temperatura distal, parestesias y reducción de la señal Doppler radial.
A pesar de realizar una intervención para liberar la constricción externa, persiste con dolor intenso desproporcionado, dolor con la extensión pasiva de los dedos y aumento de la tensión de los compartimentos del antebrazo.
1. ¿Qué datos clínicos apoyan compromiso de la perfusión distal? Menciona al menos 3.
2. ¿Qué procedimiento está indicado inicialmente y hasta qué plano anatómico debe realizarse?
3. Ante la persistencia de los hallazgos posteriores, ¿qué procedimiento está indicado?
1. Datos de compromiso de perfusión distal:
2. Escarotomía: incisión a través de toda la escara hasta el tejido subcutáneo, sin abrir la fascia, para liberar la constricción.
3. Fasciotomía: apertura de la fascia muscular para descomprimir los compartimentos ante síndrome compartimental.
Hombre de 21 años sufre una lesión eléctrica de alto voltaje durante un accidente laboral. A su llegada a Urgencias se encuentra hemodinámicamente estable, con TA 120/75 mmHg, FC 108 lpm, FR 22 rpm y temperatura de 37.7 °C. A la exploración presenta quemaduras de espesor total que comprometen aproximadamente 10% de la SCQ, con afectación de cara, mano derecha y ambos pies. Se identifica la mano derecha como punto de entrada de la corriente y el pie izquierdo como punto de salida.
1. ¿Qué órganos o tejidos son particularmente susceptibles al paso de la corriente eléctrica y por qué?
2. ¿Qué estudios complementarios solicitarías para detectar las principales complicaciones asociadas a una lesión eléctrica de alto voltaje?
1. Nervios, vasos sanguíneos y músculo esquelético: tienen baja resistencia eléctrica, favoreciendo lesión neurológica, daño vascular/trombosis y necrosis muscular. El corazón es especialmente vulnerable ante un trayecto transtorácico, con riesgo de arritmias y trastornos de conducción.
2. ECG/monitorización cardiaca, biometría hemática, electrólitos, creatinina, EGO y CK. Solicitar mioglobina si hay pigmenturia y troponina ante trayecto transtorácico, dolor torácico o alteraciones del ECG.