Qué no se te vaya la bilis
Un paciente presenta una alteracion que impide la llegada adecuada de bilis al duodeno, pero la producción hepática de bilis permanece conservada. ¿Qué estructura funciona fisiológicamente como reservorio y permite concentrar la bilis entre comidas?
Vesícula biliar
Paciente con anemia hemolítica presenta:
BT 5mg/dL, BD 0.6 mg/dL, orina sin bilirrubina.
¿Qué alteración del metabilismo explica mejor estos resultados?
Aumento de producción de bilirrubina no conjugada por degradación acelerada del hemo
Paciente con dolor en hipocondrio derecho después de ingerir alimentos grasos. El dolor dura 30 minutos y desaparece espontáneamente. No presenta fiebre ni leucocitosis.
¿Qué diagnóstico es más probable y qué dato permite diferenciarlo de una colecistitis?
Cólico biliar. El dolor es episódico y autolimitado, sin evidencia de inflamación sistémica o vesicular persistente.
Una resección pancreática extensa puede producir alteraciones tanto digestivas como metabólicas.
¿Qué dos funciones pancreáticas explican esta doble repercusión?
Función exocrina digestiva y función endocrina.
Una protrusión herniaria aparece medial a los vasos epigástricos inferiores.
¿Es directa o indirecta?
Hernia inguinal directa.
Seapués de una comida rica en grasas, aumenta la liberacion de una hormona intestinal que provoca contracción vesicular y disminución de la resistencia del esfínter de Oddi. ¿Qué hormona es y qué células la producen?
Colecistoquininca (CCK), producida por las céluas dI del duodeno y yeyuno proximal.
La bilirrubina no conjugada llega al hepatocito unida a una proteína plasmática. ¿Cuál es esa proteína?
Albúmina
Paciente con dolor en hipocondrio derecho de 18 horas de evolución, fiebre y Murphy positivo. USG: lito impactado en cuello vesicular, pared de 5 mm y líquido perivesicular.
¿Qué proceso fisiopatológico inició probablemente el cuadro?
Obstrucción persistente del conducto cístico por un cálculo, con distensión vesicular e inflamación subsecuente.
Paciente con dolor epigástrico intenso irradiado a la espalda. Lipasa 4 veces el límite superior normal.
¿Qué elemento adicional, si está presente, permitiría establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda sin necesidad de esperar una TC?
Dolor abdominal característico. El diagnóstico requiere 2 de 3 criterios: dolor típico, enzimas ≥3 veces el límite superior o imagen compatible.
Una mujer de 62 años consulta por una masa dolorosa localizada por debajo del ligamento inguinal y medial a la vena femoral. La masa es irreductible y presenta vómitos.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué característica anatómica explica su mayor riesgo de estrangulación?
Hernia femoral incarcerada, con sospecha de estrangulación. El cuello herniario atraviesa el anillo femoral, una abertura relativamente estrecha y rígida, lo que favorece el compromiso vascular del contenido.
¿Cuáles son los tres límites clásicos del triángulo hepatocístico?
Conducto cístico, conducto hepático común y borde inferior del hígado.
Paciente con ictericia presenta:
BT 8mg/dL, BD 6mg/dL, FA marcadamente elevada, GGT elevada, coluria y acolia
¿En qué etapa del metabolismo de la bilirrubina está el problema?
En la excreción biliar/flujo de bilis compatible con un patrón colestásico
Paciente con ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Laboratorio:
¿Qué diagnóstico debes sospechar y cuál es el mecanismo que explica la dilatación?
Coledocolitiasis. La obstrucción al flujo biliar genera aumento de presión proximal y dilatación de la vía biliar.
Paciente con pancreatitis aguda presenta inicialmente taquicardia, hemoconcentración y elevación de BUN.
¿Qué fenómeno fisiopatológico puede explicar estos hallazgos y por qué es clínicamente importante?
Pérdida de volumen intravascular por aumento de la permeabilidad capilar y tercer espacio. Sugiere hipovolemia y mayor riesgo de pancreatitis grave, por lo que requiere vigilancia y reanimación adecuada.
Paciente masculino con una masa inguinal que protruye al realizar Valsalva. La masa se encuentra medial a los vasos epigástricos inferiores y protruye a través de una zona de debilidad de la pared posterior del conducto inguinal.
¿Qué zona anatómica está involucrada?
Triángulo de Hesselbach.
Describe la fisiología del llenado de la vesícula biliar
Producción de bilis, resistencia del esfínter, reflujo hacia la vesícula biliar
Paciente con ictericia y elevacion predominantemente de bilirrubina indirecta. No presenta anemia, LDH está normal y el resto de las pruebas hepáticas son normales. ¿Qué mecanismo debes considerar antes de asumir hemólisis?
Alteración en la conjugación de bilirrubina, como en síndrome de Gilbert
Paciente con fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Posteriormente desarrolla hipotensión y confusión.
¿Qué triada clinica esta presentando y a qué patología se asocia?
Triada de Charcot, Pentada de Reynolds, colangitis aguda biliar
Paciente con pancreatitis aguda presenta falla respiratoria que persiste más de 48 horas.
¿Cómo se clasifica la gravedad según la clasificación revisada de Atlanta y cuál es el criterio que determina dicha categoría?
Pancreatitis aguda grave, definida por falla orgánica persistente >48 horas.
Paciente con masa inguinal dolorosa e irreductible. Presenta vómitos y distensión abdominal.
¿Qué dos conceptos debes diferenciar y cuál es el que implica compromiso vascular?
Incarceración = hernia irreductible; estrangulación = compromiso vascular del contenido herniario. La estrangulación es la que implica isquemia y riesgo de necrosis.
¿Cuántas y cuáles son las partes del colédoco?
Un paciente con obstrucción completa del colédoco desarrolla ictericia, coluria y acolia.
Explica por qué puede aparecer bilirrubina en la orina a pesar de que el problema inicial es en la via biliar.
La bilirrubina continua siendo conjugada por el hepatocito, pero al no poer excretarse adecuadamente hacia el intestino pasa a la circulación. Al ser hidrosoluble, puede filtrarse por el riñón y producir coluria.
Paciente con sospecha de coledocolitiasis. Tiene cálculo vesicular, colédoco dilatado y alteración de pruebas hepáticas, pero se encuentra estable, sin datos de sepsis.
¿Por qué no debe considerarse automáticamente la CPRE como el siguiente paso diagnóstico?
Porque la CPRE es principalmente un procedimiento terapéutico y tiene riesgos propios. En pacientes sin indicación clara de intervención inmediata debe realizarse una estratificación de probabilidad y utilizar métodos diagnósticos menos invasivos cuando corresponda. Riesgo intermedio de coledocolitiasis
Paciente con pancreatitis aguda secundaria a litiasis biliar. Presenta fiebre, ictericia, hipotensión y datos de obstrucción biliar persistente.
¿Qué complicación asociada debes considerar y qué intervención puede modificar el curso del cuadro?
Colangitis asociada a obstrucción biliar. En presencia de colangitis, el drenaje urgente de la vía biliar, habitualmente mediante CPRE, está indicado.
Paciente de 70 años presenta dolor intenso y una masa femoral irreductible. Tiene náuseas, pero no presenta distensión abdominal ni datos claros de obstrucción intestinal. Durante la cirugía se encuentra que solamente una porción de la pared antimesentérica del íleon está atrapada dentro del defecto herniario y presenta necrosis.
¿Qué tipo de hernia es y por qué este cuadro puede ser particularmente engañoso clínicamente?
Hernia de Richter. Solo una parte de la circunferencia de la pared intestinal queda atrapada, por lo que puede producir estrangulación y necrosis sin provocar una obstrucción intestinal completa. Por eso la ausencia de vómito o distensión importante no descarta isquemia intestinal.