NOM 004 SSA 2012
¿Que regula esta NOM?
Expediente Clínico
Define Atención médica
conjunto de servicios dirigidos a promover, proteger y restaurar la salud del individuo
Menciona 2 de los 4 apartados en que se divide
la historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta y la nota de referencia o traslado.
¿Qué es una urgencia médica según la nota presentada?
Una urgencia médica es cualquier problema médico-quirúrgico agudo que amenace la vida, un órgano o una función y requiera atención médica inmediata
¿Cuáles son los dos grupos en los que se dividen los registros auxiliares mencionados?
Los registros auxiliares se dividen en la hoja de enfermería y los servicios auxiliares y de diagnóstico.
Menciona quien es el dueño de los datos
El paciente
Carta de consentimiento informado
documentos firmados por el paciente o su representante legal, en los que se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos o investigación. Estos documentos se firman después de recibir información sobre los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
Menciona 2 cosas que debe incluir la historia clínica
Interrogatorio
Exploración física
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Pronóstico
Indicación terapéutica
¿Qué elementos debe incluir la nota inicial de una urgencia médica? (menciona 2)
La nota inicial debe incluir la fecha y hora del servicio, signos vitales, motivo de la atención, resumen del interrogatorio y exploración física, resultados relevantes de estudios previos, diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico.
¿Qué tipo de información se incluye en la hoja de enfermería según la norma? (menciona 2)
En la hoja de enfermería se incluye el habitus exterior, gráfica de signos vitales, administración de medicamentos (fecha, hora, cantidad y vía prescrita), procedimientos realizados y observaciones.
Menciona al menos 3 datos o documentos se incluyen en el expediente
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos
Paciente
Se refiere a cualquier individuo que recibe directamente atención médica como beneficiario del servicio.
menciona 3 datos que debe incluir la nota de interconsulta
Criterios diagnósticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Signos vitales
¿Cuál es la diferencia entre una nota de evolución y una nota de ingreso en el contexto hospitalario?
La nota de ingreso es elaborada por el médico que ingresa al paciente e incluye signos vitales, resumen del interrogatorio, resultados de estudios y tratamiento, entre otros, mientras que la nota de evolución es realizada por el médico que atiende al paciente diariamente.
¿Qué información específica se debe registrar en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento? (menciona 2)
En los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento se debe registrar la fecha y hora del estudio, identificación del solicitante, estudio solicitado, problema clínico en estudio, resultados del estudio, incidentes y accidentes (si los hubo), identificación del personal que realizó el estudio y nombre y firma del personal que informa.
Menciona 2 propósitos del expediente clínico
Servir como protocolo de estudio en investigaciones de casos individuales.
Recopilar y organizar datos sobre el paciente y su entorno de manera sistemática.
Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.
Identificar problemas a resolver.
Establecer una ruta crítica para resolver la problemática identificada.
Hospitalización
servicio de internamiento de pacientes en un hospital con el propósito de llevar a cabo diagnósticos, tratamientos, rehabilitación y cuidados paliativos.
Menciona cuando se debe elaborar una nota de traslado
Cuando el paciente deba ser movido a otro departamento o institución
¿Cuáles son las responsabilidades del médico en la preparación de la nota preoperatoria o que información debe incluir? (menciona 2)
El médico prepara la nota preoperatoria incluyendo la fecha de cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico y pronóstico junto con la lista de verificación de la cirugía.
¿Por qué es importante documentar los incidentes y accidentes en los registros auxiliares de diagnóstico y tratamiento?
Porque puede ser relevante para futuras decisiones médicas y para mejorar la seguridad del paciente.
¿Cuál es el objetivo del expediente clínico?
establecer criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos que son obligatorios en todas las etapas relacionadas con el expediente clínico, incluyendo su elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad.
Interconsulta
Es un procedimiento que implica la participación de otro profesional de la salud en la atención de un paciente, cuando es solicitado por el médico tratante.
Que debe incluir la nota de traslado, menciona 3
Establecimiento que envía
Establecimiento receptor
Resumen clínico
Motivo de envío
Impresión diagnóstica
Terapéutica empleada; sí la hubo
¿Qué información se documenta en la nota de egreso de un paciente hospitalizado? (menciona 3)
contiene información sobre diagnósticos finales, resumen de la evolución, plan de manejo y tratamiento, entre otros.
¿Cuál es la diferencia entre la información registrada en la hoja de enfermería y en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento?
La hoja de enfermería registra información relacionada con la atención directa del paciente por parte del departamento de enfermería, mientras que los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento registran datos específicos de los estudios realizados para confirmar diagnósticos y administrar tratamientos