Om patienten
Henvisningsårsag
Indlægges via egen læge grundet tiltagende konfusion, hallucinationer og motorisk uro gennem 5 dage. Hustruen fortæller at han virker “fjern”, har haft flere uforklarlige nær-fald i hjemmet dette dog ikke uvant, og så har han ikke har haft afføring i 7 dage.
Gastrointestinalt - hvordan forholder du dig til denne del af medicinlisten?
Rp. Gangiden 1 brev x 1 dgl
Vitalparametre
BT 110/70, p 42, temperatur 37,2, saturation 91%.
Akutmediciner
Uden oplagte infiltrater. (Beskrivelse afventes).
Bevidsthedspåvirkning
Symptomcirkel: Bevidsthedspåvirkning
Komorbiditeter
Kendt iskæmisk kardiomyopati (EF30%), hypertension, AFLI, KOL (moderat), kronisk nyresvigt (eGFR 35 ml/min), prostatahyperplasi og depression.
Urogenialt - hvordan forholder du dig til denne del af medicinlisten?
Detrusitol 4 mg x 1 dgl, mod blæretømningsbesvær
EKG
Sinusrytme, frekvens 42, hyppige præmature ventrikulære komplekser med bigemini
Neurolog
CT-C
Ingen tegn til friske iskæmiske infarkter eller intrakraniel blødning. Ventrikelsystemet og de ydre likvorrum fremtræder normale og symmetriske uden tegn til hydrocephalus eller midtlinjeforskydning. Ingen abnorme kontrastopladende processer intrakranielt.
I knoglevinduet ses multiple spredte, skarpt afgrænsede osteolytiske processer i kraniekalotten, herunder en større læsion i os parietale dxt, målende 12 mm uden gennembrud til interne eller externa.
Bevidsthedspåvirkning
Kramper → CT-C? MR-C?
Traume → CT-C?
Cerebrovaskulært → CT-C? MR-C?
Infektion → blod og urin til dyrkning? RTX? Andet?
Hypotermi → temperatur afkræfter
Kardielt → EKG?
Forgiftning → Serumværdi?
Metabolisk/respiratorisk → yderligere biokemi? A-gas?
Psykiatri → ?
Dehydratio → urin-natrium?
Medicinliste
CNS:
Tramadol 50 mg x 3 dgl, mod kroniske smerter
Amitriptylin 25 mg x 1 dgl, mod kroniske smerter
Sertralin 100 mg x 1 dgl, mod depression
Phenergan 25 mg x 1 dgl, mod søvnbesvær
Kardiopulmonalt
Amlodipin 10 mg x 1 dgl, mod hypertension
Selo-zok 200 mg x 1 dgl, mod hjertesvigt
Spiron 25 mg x 1 dlg, mod hjertesvigt
Entresto 1 tabl (49mg/51 mg) x 1 dgl
Spironolakton 25 mg x 1 dgl, mod hjertesvigt
Furosemid 40 mg x 2 dgl, mod hjertesvigt, mod perifere ødemer
Eliquis 5 mg x 2 dgl, apopleksiprofylakse ved AFLI
Digoxin 125 mikrogram x 1 dgl, mod AFLI
Atorvastatin 40 mg x 1 dgl, mod hyperkolesterolæmi
Spiriva 1 pust x 1 dgl, mod KOL
Urogenital
Detrusitol 4 mg x 1 dgl, mod blæretømningsbesvær
CNS - hvordan forholder du dig til denne del af medicinlisten?
Tramadol 50 mg x 3 dgl, mod kroniske smerter
Amitriptylin 25 mg x 1 dgl, mod kroniske smerter
Sertralin 100 mg x 1 dgl, mod depression
Phenergan 25 mg x 1 dgl, mod søvnbesvær
Indlæggelsesbiokemi - hvad starter du med?
CRP 20 (<8), normale leukocytter (3,5-10,0)
Natrium 135 (137-145), kalium 2,7 (3,5-4,6)
Kreatinin 195 (45-90), eGFR 24 (>60)
ALAT 35 (10-45), bilirubin 16 (5-25), BSP 276 (35-105), INR 1,0 (<1,2)
HbA1c 44 (<48), hæmoglobin 5,8 mmol/L (8,3-10,5)
Kardiolog
Medicingennemgang som anført. Ekko tilsyn mane.
Hvad er patientens primære diagnose i epikrisen?
Digoxinforgiftning (snævert terapeutisk index)
OBS! Hypokaliæmi potenterer Digoxins effekt på hjertet og forstærker Digoxins arytmogene virkninger.
Hjertesygdom, nedsat nyrefunktion, hypokaliæmi, hypothyroidisme og antiarytmika øger risikoen(1).
Symptomer ifa kvalme, opkastning, diarre, konfusion, synsforstyrrelser. Risiko for hjertearytmi, typisk koblede ventrikulære ekstrasystoler, AV-blok med takykardi, ventrikelflimren og hyperkaliæmi.
Indikation for Digibind: Hjertestop, maligne arytmier, kalium >5 mM, indtag >10 mg hos voksne, >4 mg hos børn, serumværdier >15 nmol/L (2)
Kardiopulmonalt - hvordan forholder du dig til denne del af medicinlisten?
Amlodipin 10 mg x 1 dgl, mod hypertension
Selo-zok 200 mg x 1 dgl, mod hjertesvigt
Spiron 25 mg x 1 dlg, mod hjertesvigt
Entresto 1 tabl (49mg/51 mg) x 1 dgl
Spironolakton 25 mg x 1 dgl, mod hjertesvigt
Furosemid 40 mg x 2 dgl, mod hjertesvigt, mod perifere ødemer
Eliquis 5 mg x 2 dgl, apopleksiprofylakse ved AFLI
Digoxin 125 mikrogram x 1 dgl, mod AFLI
Atorvastatin 40 mg x 1 dgl, mod hyperkolesterolæmi
Spiriva 1 pust x 1 dgl, mod KOL
Udvidet biokemi - hvad vil du gerne have med af supplerende blodprøver?
Calcium 1,80 (1,18-1,32), PTH 0,8 (1,6-6,9), vitamin D 42 (50-150)
LDH 315 (105-205)
TSH 12,5 (0,30-4,5), frit T4 8,2 (12,0-22), frit T3 2,8 (3,5-6,5)
P-Digoxin 3,3 nmol/lL (1,0-2,6 nmol/L)
Endokrinolog
Rp. Eltroxin 12,5 mg dgl (reduceret dosis)
hos denne ældre patient med iskæmisk hjertesygdom og patienter med langvarig eller svær hypothyreose. Opfølgning i endokrinologisk regi.
Hvad er patientens sekundære diagnose(r) i epikrisen?
Dehydratio
Obstipation
Hypothyroidisme
Myelomatose
?
Endelig diagnose?
:-)
Øvrige tilføjelser?
Eltroxin?
Samlet overblik
CRP 20 (<8), leukocytter 5,6 (3,5-10,0)
Natrium 135 (137-145), kalium 2,7 (3,5-4,6), calcium 1,80 (1,18-1,32), PTH 0,8 (1,6-6,9), vitamin D 42 (50-150)
Kreatinin 195 (45-90), eGFR 24 (>60)
ALAT 35 (10-45), bilirubin 16 (5-25), BSP 276 (35-105), INR 1,0 (<1,2), LDH 315 (105-205)
HbA1c 44 (<48), hæmoglobin 5,8 mmol/L (8,3-10,5)
P-Digoxin 3,3 nmol/lL (1,0-2,6 nmol/L)
Hæmatolog
Supplerende biokemi: M-komponent 34 g/L (0), frie lette kæder (kappa) 410 (3,3-19,4), frie lette kæder (lamda) 12 (5,7-26,3)
CRAB kriterierne:
1) CALCIUM, (s-Ca-ion > 1,40 mmol/L (S-Calcium albumin-korrigeret > 2,75 mmol/L))
2) RENAL failure, (eGFR <40 ml/min eller fald i eGFR >35% indenfor 1 år)
3) ANÆMI (typisk Hb < 6,3 eller klinisk betydende fald i hæmoglobin fra baseline (>2 mmol/l))
4) BONE (med osteolytiske destruktioner >5 mm eller vertebrale sammenfald)
DIAGNOSTISKE KRITERISER: M-komponent i serum eller urin uanset koncentration OG >10% klonale plasmaceller i knoglemarv eller plasmacytom i histologisk biopsi fra tumor OG holdepunkter for myelomatoserelaterede organ eller vævsskade (CRAB kriterierne)
Kilder
https://kardiologi.dk/artikler/digoxin-ecg-forandringer-arytmier-digoxin-digitalis
Diagnostik og behandling af myelomatose, Retningslinje 2017, Fra Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG), hematology.dk