Överkursen
Det blöder på geriatriken
Proppar och grejer på akuten ja visst, men också på geriatriken...
Saker man trodde man visste (om NOAK och Waran...)
pyttipanna
100
May Thurner, en äldre dam, eller ?
Anatomisk variant där artären rider öven venen. Predisponerar för proximal ventrombos i huvudsak vänster ben. Trombolys och stent skall övervägas. Trombolysfönster 14-(21) dagar efter symtomdebut.
https://vascularinstitute.com/blog/10177/What-Triggers-May-Thurner-Syndrome-
100
Alice 88 år, står på ASA. Ramlat obevittnat på avdelningen, ska jag röntga?
ASA i singelterapi är inte enskilt indikation för radiologi enligt Guidelines. (https://rcem.ac.uk/wp-content/uploads/2024/03/Nice_Head_Injury_Position_Statement_October_2023.pdf)
Men hur är det med "tyngre" blodförtunnande preparat? Hur gör ni? Hur gör man på SäBo?
100
Varför väljer man vilket NOAK?
Smidigt: Eliquis, Xarelto kräver inte Innohep vid uppstart vilket Lixiana och Pradaxa gör (Om indikation VTE).
Compliencebekymmer? Välj endosförfarande (eller Waran ;)
Samhällsekononomi: Pradaxa, Xarelto (pradaxa kan inte dispas)
Njursvikt: Eliquis, Xarelto, Pradaxa med försiktighet vid clearence 15-29, dosreduceras enligt FASS. Lixiana vid Clearence 15-50.
Leversvikt: Ingen vet riktigt, så LMH
Samtidig cancer: Lixiana, Eliquis, Xarelto, LMH
100
Hulda 85 år, FF med pradaxabeh, DMII. Fall i hemmet. Humerusfraktur. På akuten noteras Hb 74, MCV 74. Inlägges, får 2 E ery och järn. Pradaxa pausas. Utredningen påvisat lättblödande tumor i urinblåsan. MDK planeras nästa vecka. Överflyttas till geriatriken för rehab, vid inskrivningen noteras påtagligt svullet underben, du misstänker trombos...
Ultraljud påvisar distal DVT. behandling med LMH (4500 E) påbörjas, Hb och kliniskt status följes.
100
Rutinprovtagning med APTT > 450, vad kan tänkas ligga bakom, nämn 3 saker...?
-Felaktig provhantering (vanligast)
-Behandling med heparin sista dygnet.
-Lupus antikoagulans.
-Faktorbrist (APTT mäter summan av 10 olika koagulationsfaktorer, obs alla ger inte signifikant blödningsrisk, <30% koncentration för att APTT skall påverkas) Vanligast Hemofili A (FVIII) B (F IX) C (XI) (mycket ovanlig). Av de ärftliga bristerna är brist på FXII vanligast, saknar sannolikt kliniskt betydelse.
200
TOS, vad är det?
Thorasic outlet syndrome. anatomiskt tillstånd. Vnaligaste orsaken till armvenstrombos hos yngre individ. Bör oftast läggas in för kontakt med kärlkirurg och trombolys.
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17553-thoracic-outlet-syndrome-tos
200
Planerade ingrepp, vad ska jag sätta ut och när? Och när kan det sättas tillbaka?
PP
200
Vid klinisk misstanke om djup ventrombos, ska man behandla direkt? Varför/varför inte? med vad och varför? vänta på diagnostik?
Status, status, status, klinisk bild. Blödningsrisk vs. risk för försämring.
200
BMI, högt/lågt, spelar det någon roll för ditt val; typ av NOAK, waran, LMH...?
Obesitas; BMI upp till 40, ter sig inte påverka risken för blödning/stroke, >40-50 oklart, >50 plasmakoncentration alt Warfarin
Undervikt; har ofta andra komorbiditeter som ökar blödning/strokerisken. Obs risk för överskattad njurfunktion pga låg muskelmassa. Apixaban skall dosminskas om vikt <60 kg (om ålder>80, krea>133) Apixaban och Edoxaban (lixiana) visar ingen skillnad i risk jämfört normalviktiga vid vikt (30-55kg) Dabigatran visar ökad blödningsrisk vid vikt <50kg. Sammanfattingsvis lite data på gruppen, koncentraionsmätningar kan vara av värde. ( doi:10.1093/europace/euab065)
200
Hur mycket måste man ramla för att motivera utsättning av NOAK?
295 per år :) (för Waran sannolikt högre för NOAC) för att risken för subdural hematom skall överväga riskreduktionen vid flimmer. (doi.org/10.1001/archinte.159.7.677)
"In summary, falling per se is not a contraindication to NOAC use" ESC guidelines NOAC (doi:10.1093/europace/euab065)
300
Eva, 67 år. Ramlat och ådragit sig höftfraktur. Ortopeden har varit henne behjälplig och hon eftervårdas nu på ger avd 4. Du rondar på helgen och ssk vill att du ska titta på Evas prover, samtidigt som du klickar upp ROS nämner hon ett svullet ben. Lab; CRP 105, Hb 98, LPK 11.2, TPK 48. Vad misstänker du och vad gör du?
HIT typ 2.
Kliniskt status, UL, 4 T sannolikhetspoäng. Immunologisk testning. Byter hennes trombosprofylax mot Arixtra eller Novostan (trombinhämmare)
https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/2009/03/trombocytopeni-kan-vara-hit/
300
Edit 75, på ger 1, rehab efter fall. Ådragit sig SAB. Sjg berättar att hon, vid försök till mobilisering, klagat över smärta vä ben. Detta inspekteras svullet. Ultraljud påvisar DVT med övre begränsning i a femoralis strax nedom inguinal ligamentet. Jaha, tänker du...?
Resonerar med NKK, hur ser dom på behandling med LMH i fulldos? Med tanke på proximal DVT stor risk för LE. Indikation för cava-filter;- LMH i fulldos inte accepteras, - trombos trots adekvat anitkoagulantia, - Blödning på antikoagulantia Nylig operation i CNS, blödning i CNS utgör anledning till att inte "våga" ge henne fulldos initialt. Således bör CAVA-filter övervägas under försiktig upptitrering av LMH till måldos. När denna är upnådd bör CAVA-filter extraheras semi-akut.
Malignitet ses som relativ kontraindikation...
https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/17609-vena-cava-filters
300
Kalle 86 år, rehab efter bäckenfraktur. Smärta vänster vad vid belastning. Ultraljud visar muskelvenstrombos distalt. Du funderar på behandling och ställer frågan till bakjouren. Du får då motfrågan "hur ser du på blödningsrisken?" Vad svarar du?
Kolla labb (albumin, pk, Hb, trombocyter)
Kolla läkemedelslistan (SSRI, NSAID, kortison)
Anamnes; tidigare blödning, ulcus, känd malignitet
Åldern är svår att åtgärda. HAS-BLED skala finns.
Alternativ att upprepa undersökningen...?
300
Waran, har det någon plats egentligen...?
MEKANISK klaff (inte biologisk)
Antifosfolipidsyndrom
(CTEPH)
300
Kan man reversera NOAK, hur gör man, risker?
Eliquis (Apixaban), Lixiana (Edoxaban), Halveringstid 12 h, Xarelto (Rivaroxaban) Halveringstid 5-13 h: saknar antidot, överväg ProtrombinComplexConcentrate (PCC;Ocplex, Confidex).(<15 h senaste dos 2 000 E, 15-24h 1 500E, obs trombosbenäget)
Tranexamsyra (Cyklokapron) 1-2 g
Pradaxa (Dabigatran) Halveringstid 12-14 h: reverseras med Idarucizumab (Praxbind, 23 600 kr/5 g) Kontrollera akut blödningsstatus, inkl koncentration av Pradaxa. Överväg angelägenhetsgraden av reversering.
Warfarin (Waran); reverseras med 1.Protrombinkomplex
2. Färskfrusen plasma
3. Konakion 5-10 mg (effekt 7 h)
Upprepa Pk mätning 15-30 minuter efter given PCC, mål <1.5
https://narkosguiden.se/kapitel/reversering-av-antikoagulantia/
400
Dyspné och graviditet på akuten, är det LE?
Graviditetsbaserat algoritm YEARS algoritm
Lågdos CT
Samtal
SpecMVC för thyroideastatus hos barnet post partum
https://doi.org/10.1111/jth.15083
400
CVK och picc line associerade trombos, hur gör man?
Behandlas som sedvanlig DVT. Hanteringen avgörs av om infarten 1. fungerar, 2. har kvarvarande indikation.
Bra sammanfattning finns på up to date, PM medicin?
400
Lovisa 78 år.
S: Ger 1. Misstänkt pneumoni
B: Hypertoni, osteoporos.
A: Sökt akut pga dyspne, hosta, febertoppar. Rtg pulm med infiltat, insatt på BensylPC. CRP initialt 127. Överflyttad till ger 1 dag 3. CRP nu 112. T 37.7
R: ??
Vidare utredning?
Malignitet?
Vad styr val av behandling?
400
Bridging, när ska man bridga och med vad?
CHEST
DOI: 10.1056/NEJMoa1501035400
APC resistens, är det ngt att bry sig om?
5-10% av befolkningen har det. Motiverar inte tills vidare behandling med NOAK vid trombos.
500
Trombektomi av lungemboli? När? Var? På vem?
När trombolys är kontraindicerat eller har utebliven effekt. PCI labb. Åldersgräns?
500
Tromboflebiter... är det relevant? Hur ska dom hanteras...
Avgörs av utbredning (>5cm), lokalisation (nära djupa vensystemet) och riskfaktorer (PVK, andra trombotogena faktorer)
Överväga ultraljud för att utesluta DVT.
Muskelvenstrombos, upprepade undersökning alt insatt behandling men kortare tid.
Se PM venös troboembolism medicin
500
Janne, 78 år.
S: Ger 1. Yrsel, trötthet, bensvaghet
B: FF m Eliquis, temporalis arterit m prednisolon, DM II m insulin. Kognitiv svikt i journalen på HC, MMSE 22/30 för 1 år sedan, ingen formell diagnos. Hemsjukvård, rollator.
A: AT: Blek, Cor: oregelbunden, inga biljud, puls 97, Pulm: rena, underben: slanka. BT: 107/89. Övertagen till ger 1 efter 10 timmar på AKM+MAVA
R: Vad vill du göra nu...
Mikrocytär anemi
A. Utredning eller ej?
B. Utifrån A hur göra med AK?
Många vägar till Rom...
500
Ensamboende kvinna, rökare, 83år. Op cancer mammae 2 år sedan, då noterades skelettmetastaser, adjuvant beh med antiöstrogen. På DT noterats lgll som punkterats, lågmalignt lymfom. Op höftplastik för 6 månader sedan, periop FF, insatt på NOAK. Nu insjuknat med andnöd, feber---Klebsiellapneumoni. Hypercalcemi, hjärtsvikt (fått mkt vätska) och njursvikt. Svarat på ab, men kräver syrgas varför hon skrivs över till geriatriken... Ny DTLA visar LE... Vad gör du nu?
Recidiv i trombos trots adekvat behandling;
Complience???
Malignitet??
APS??
Byter till LMH efter vikt. Misstanke om recidiv av malignitet. Kontakt med onkolog. Observandum med LMH och njursvikt, risk för ackumulering.
A comprehensive review of DOACs for cancer associated VTE prophylaxis or treatment https://doi.org/10.1080/00325481.2021.1955542
500
S: Stig 74 år, inkommer med en övergående högersidig svaghet och påverkat tal. Inläggs neurologen, CT ua, angio utan signfikant carotisstenos. Telemetri med FF, ins NOAK. Bedöms som TIA.
B: DM II, hypertoni, tidigare minor stroke.
A: Får under vårdtiden febril UVI. Framkommer viss "minnessvikt". Överflyttas till Ger 1 för vidare vård. Dottern anger att Stig är "förändrad" sedan en tid tillbaka, minnet sviktar. Utvidgad anamnes från dottern påvisar episoder av övergående neurologiska bortfall Neurologkonsult: gör en MR...
Personcentrerat om möjligt, facit saknas.
https://doi.org/10.3390/jcm12247704 FF möter CAA
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.016990 Boston kriterier för diagnostik av CAA