General documentación
Di las partes de un documento
Encabezamiento con datos del centro y del paciente, cuerpo, pie con fecha, lugar y firma.
Intrahospitalaria, extrahospitalaria e intercentros.
Di las características que presenta la historia clínica.
Confidencia, única, veraz, archivo seguro, protegido.
Describe la Hoja, autorización u orden de ingreso
Recoge los datos de identificación del paciente, los datos del ingreso propiamente dicho y cualquier dato clínico de interés previo al ingreso.
Di 3 ejemplos de documentos de petición que pueden hacerse en un hospital. ¿Qué hace el TCAE en caso de peticiones de este tipo?
Material al almacén, al servicio de farmacia, material de esterilización, a lencería y lavandería. El TCAE comprueba que el pedido haya llegado y coloca material.
¿Qué ley recoge los derechos y obligaciones del paciente en cuanto a documentación clínica?
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Describe la hoja de anamnesis y exploración física
En el primer contacto del paciente con el sistema sanitario se debe establecer una valoración de su situación. Este documento sirve para registrar toda la información que proporciona el paciente sobre su problema (anamnesis del motivo de la consulta) e incluye sus antecedentes familiares y personales. Recoge, además, las observaciones del facultativo detectadas en la exploración física,
¿Qué es el CIP y en qué documento aparece?
Código de Identificación Personal de la Tarjeta Sanitaria Individual.
Funciones de la HC
Asistencial, docente, investigadora, medicolegal, gestión y calidad.
Describe el consentimiento informado.
El consentimiento, por regla general, será verbal; sin embargo, se requiere el consentimiento escrito del paciente antes de cualquier intervención quirúrgica o procedimiento diagnóstico y terapéutico invasor, y en la aplicación de procedimientos que supongan un riesgo o repercusión negativa sobre su salud.
¿Qué debe contener una receta? En general, ¿durante cuántos días es válida desde la fecha de prescripción?
Datos del paciente, datos del médico prescriptor (con nºcolegiado, nombre, apellidos, firma), datos del medicamento (nombre, forma farmacéutica, vía admin, formato, o uds/envase, nºenvases, duración tratamiento). 10 días
Diferencia entre archivo activo y pasivo
Activo: se ha utilizado en el último año.
Pasivo: hace más de un año que no se utiliza (porque el paciente no acude al centro).
¿Dónde se registran las condiciones en las que se administra la medicación por parte del equipo de enfermería (anteriormente pautada por el médico), y se indica la hora, la dosis y las vías de administración?
Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica de enfermería
¿Con qué documento el médico de atención primaria solicita una consulta especializada para el paciente?
Impreso de derivación o solicitud para consulta especializada.
¿Qué es un percentil y en qué documento de la HCAP suele encontrarse?
Valor que divide un conjunto ordenado de datos estadísticos de forma que un porcentaje de tales datos sea inferior a dicho valor. Hoja pediátrica y hojas de crecimiento.